来源：掌上肝讯
中国是乙肝高发区，据文献报道，我国约有万乙型肝炎病毒感染者。
慢性肝炎患者如果没有经过系统治疗，包括规范的抗病毒治疗和抗纤维化治疗，很容易发展为肝硬化，甚至肝癌。
一
肝纤维化——慢性肝病进展为肝硬化、肝癌的必经过程
肝纤维化是慢性乙型肝炎进展为肝硬化、肝癌及肝功能衰竭等所必经的重要病理改变过程。
慢性肝病患者因肝脏遭到致病原侵袭、乙醇滥用、肝内脂肪沉积等，引起肝脏损害与炎症反应，肝组织、免疫系统同时被激活，进行组织修复。
在修复过程中，肝脏中胶原蛋白等细胞外基质（ECM）增生、沉积与基质的降解、清除之间失去平衡，进而导致肝脏内纤维结缔组织过度沉积，轻者为肝纤维化，重者肝结构改建，假小叶及结节形成，变为肝硬化。
肝纤维化的病理改变多数发展较为缓慢，从肝细胞的损伤、炎症、坏死、细胞外基质的异常增生沉积，需要经过数月甚至数年。而且肝纤维化即使处于活动期，患者的临床表现也不典型，往往也缺乏特异性。很多患者都是在体检或因其他疾病进行剖腹探查时才被发现。
而相关研究表明，肝纤维化是一种可逆性的损伤-修复反应，肝纤维化、甚至早期肝硬化是可以逆转的。肝纤维化如果在早期被及时诊断和治疗，则受损肝脏组织的结构、功能可能恢复正常，进而很大程度上可改善慢性乙肝患者的预后，若随着病情的进展至晚期则将错过治疗时机。
因此，早发现、早治疗、早干预对于逆转肝纤维化具有重要作用。
二
如何准确评估和诊断肝纤维化？
近年来，如何准确评估和诊断肝纤维化成为的研究热点。
目前，传统的肝组织穿刺病理检查仍是诊断肝脏纤维化的“金标准”，但由于有创、风险大，技术要求高，禁忌症较多且难以动态评估等，难以为大多数患者接受，对于肝纤维化的诊断临床有一定局限性。
而近年来无创肝纤维化诊断方法不断出现，包括血清学指标，如FibroTst、APRI等；影像学指标，如瞬时弹性成像（TE）、声脉冲辐射力成像（ARFI）、磁共振弹性成像（MRE）等。
血清学指标对诊断有一定的帮助，但目前尚缺乏准确性高的肝纤维化血液学诊断指标；常规超声、CT、MRI在早期肝纤维化无特征性发现，对肝纤维化早期诊断意义不大。
而影像检查中，TE是近年来开发的一种无创性的易于操作的可重复检测的诊断肝纤维化新技术。它的原理是通过超声换能器产生低频振动，超声振动通过肝组织时产生弹性剪切波，波速与肝脏硬度相关，肝脏硬度越高，波速越快，故通过检测波速可以换算成肝脏硬度值（LSM），结果用千帕(kPa)表示。其结果可反映肝脏的硬度，LSM值越大，表示肝组织质地越硬，纤维化程度越高。
一般认为，LSM的正常参考值范围为2.8～7.4kPa。年发布的肝纤维化诊断及治疗共识中，建议运用TE手段以评估CHB患者的肝纤维化程度，并指出对于胆红素正常、ALT5×ULN的CHB患者LSM≥17.0kPa时考虑肝硬化，LSM≥12.4kPa(1×ULNALT2×ULN时10.6kPa)考虑进展期肝纤维化，LSM≥9.4kPa考虑显著肝纤维化；对于胆红素、ALT正常的CHB患者LSM≥12.0kPa考虑肝硬化，LSM≥9.0kPa考虑进展期肝纤维化。
TE技术在诊断各种慢性肝病(病毒性肝炎、ALD、NAFLD及AIH)所导致的肝纤维化和肝硬化方面有着良好的诊断效果，通过TE技术动态检测慢性乙肝患者肝脏硬度值有助于监测肝纤维化的发生，并对何时选择肝活检有指导意义，为抗乙肝病毒的治疗提供了依据。
其对肝纤维化无创诊断效能已在多种慢性肝病病因中得以验证，被广泛应用于临床。
三
逆转肝纤维化，抗纤起点如何选？
9kPa或成关键时机！
肝纤维化尽早的发现，并予以对应的治疗，对于防止肝硬化发生、预防疾病进一步恶化是至关重要的。
那么，到底在什么时候开始进行抗纤维化的治疗最好呢？
年最新发布的肝纤维化诊断及治疗共识中明确了抗纤治疗的时机：
◆单纯抗病毒治疗不能完全解决病毒性肝炎肝纤维化的问题
◆在肝纤维化发生的早期阶段，此时以病因治疗及抗炎保肝治疗为主
◆进展期和显著肝纤维化期以及肝硬化期时，需要进行抗肝纤维化治疗
那什么又是进展期纤维化呢？
年更新版的瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识指出：≧F3为进展期肝纤维化。
系
Mtavir评分系统什么是Mtavir分数？
慢性病毒性肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，推荐采用国际上常用的METAVIR评分系统。
行肝活检时，医生需要一种可靠的方法来量化在显微镜下显示的内容。Mtavir评分为解读肝活检提供了一个模型。Mtavir评分系统包含两组标准化的数字：一个代表肝组织炎症活动的程度；一个表示肝纤维化的程度。
Mtavir分数的含义
Mtavir评分系统将肝纤维化程度分为0到4五个等级，将肝组织炎症活动度（具体而言，坏死性炎症损伤的强度）分为A0到A3四个等级。
Mtavir评分系统——肝组织纤维化分期评分：
?F0=无纤维化
?F1=汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成
?F2=汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成
?F3=多数纤维间隔形成，无硬化结节
?F4=肝硬化
Mtavir评分系统——肝组织炎症活动度评分：
?A0=没有活动
?A1=轻度活动
?A2=中等活动
?A3=重度活动
文献表明，慢性乙肝患者在LSM≥9kPa时，绝大多数患者处于显著肝纤维化以上：
?ALT正常者，为进展期肝纤维化
?ALT异常者，大多数为显著肝纤维化期
注：ALT：丙氨酸氨基转移酶;LSM：肝脏硬度值
图1瞬时弹性扫描技术诊断未抗病毒治疗代偿期乙型肝炎病毒感染者肝纤维化分期
综上所述，当患者处于显著性或者进展期肝纤维化期（≥F3）必需给与抗肝纤维化治疗，这是抗肝纤维化治疗的关键时机。准确的讲，对于不同肝脏疾病LSM值稍有不同，对于ALT正常的乙肝患者来说，进展期肝纤维化从9kPa开始，丙肝患者进展期肝纤维化从8.6kPa开始。
那么对于LSM值9kPa以下的患者是否有必要进行抗纤维化治疗呢？有些医生认为7.5kPa就有轻微肝纤维化，需要抗肝纤维化治疗，当然这一点仍存在争议，还需要进一步研究探讨。总之，已经进入显著性或进展期肝纤维化的患者，早治疗才能更好的逆转肝纤维化。
参考文献：
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[2]林培艺.无创性肝纤维化检测对肝硬化严重程度的评估作用[J].慢性病学杂志,,20(7):-.
[3]李涛,李勇忠,谭敦勇，等.肝纤维化无创诊断的现况分析[J].中国当代医药,,26(32):28-31.
[4]肝纤维化诊断及治疗共识（年）[J].临床肝胆病杂志,,35(10):-.
[5]瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（年修订版）[J].中华肝脏病杂志..27(3):-.
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