中国丙肝防治任重道远
浙江大学附属第一医院刘克洲教授指出,尽管我国一般人群丙肝流行率有所下降,但已感染人群逐渐发生肝硬化、终末期肝病和肝癌等并发症,导致丙肝的疾病负担逐渐增加香港学者调查显示,中国丙肝感染相关肝癌的发生率呈上升趋势
近日于杭州举行的2012年丙肝高峰论坛上,国内多位知名专家全面回顾并深入解析了近年丙肝研究进展,再次明确了聚乙二醇干扰素(peg ifn)α-2a/利巴韦林(rbv)的标准治疗方法(soc)在中国丙肝患者抗病毒治疗,尤其是多种特殊类型丙肝患者治疗中的基石地位
既往ifn治疗不佳者 peg ifn &alp肝纤维化与肝硬化ha;-2a /rbv对既往普通ifn治疗复发患者仍可获得较理想疗效一项含14项研究(包括11项多中心研究)、3898例无应答再次治疗患者的荟萃分析[j hepatol 2009; 51(4): 675]显示,peg ifn α-2a方案的svr率显著优于peg ifn α-2b方案(21.2%对13.4%,p=0.029),peg ifn α-2a方案是既往ifn治疗无应答患者获得svr的阳性预测因子
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此外,对既往抗hcv治疗无效的患者,p肝纤维化吃什么eg ifn α-2a/rbv标准疗程再次治疗可获得满意疗效,加用daa的三联方案亦可提高svr率,但daa与抗hiv药物间的相互作用仍须深入探讨和密切关注
在处理方面,经对症处理或调整ifn剂量或停药后不良反应多可缓解如,流感样症状多可通过对症处理缓解对神经精神类不良反应,轻者给予对症治疗,严重抑郁时应调整ifn剂量或暂时停药,但一般较少见
我国台湾一项前瞻性多中心研究则显示,peg ifn α-2a对中国丙肝肝硬化和肝癌患者的疗效良好,svr率分别为64.4%和48.8%
在“hiv合并hcv感染人群抗病毒治疗研究”中发现,在我国hiv/hcv感染者中,il-28b基因的3个单核苷肝纤维化可逆酸多态性(snp)位点rs、rs、 rs 均以对ifn敏感的基因型纯合子(tt、cc、aa)为主,表明我国hiv/hcv感染人群对ifn治疗普遍敏感,适于接受peg ifn治疗
广州市第八人民医院唐小平教授报告,全球hiv/hcv共感染患者约1000万之众, 各国际权威指南一致推荐peg ifn α/rbv作为hiv/hcv合并感染的抗hcv标准方案
丙肝防治工作的艰巨性体现在:
peg ifn α-2a/rbv对hcv/hiv共感染患者的svr率可达到40%,长程治疗的svr率更高(presco研究显示peg ifn α-2a/rbv方案治疗基因1型患者72周时svr率达59%)peg ifn α-专治肝纤维化2a/rbv(小剂量)方案对在透析治疗合并丙肝患者、预防肝移植后丙肝复发方面同样显示出良好的临床效果
对于丙肝肝硬化患者,2009年发表的mist研究显示,对纤维化分级为s0~2、s3~4、s5~6的患者,peg ifn α-2a 方案的svr率相当,分别为47%、51%和44%,而peg ifn α-2b方案的疗效受纤维化程度影响,svr分别为44%、21%和24%,对中重度纤维化患者的疗效劣于peg ifn α-2a 方案
另一项荟萃分析显示,强化治疗(大剂量peg ifn方案)较常规方案可进一步提高普通ifn无应答患者的svr率特殊类型患者 与普通ifn相比,peg ifn α-2a对透析合并慢性丙肝患者的疗效与安全性更优,肝纤维化的防治svr率分别为48%对20%,因不良反应停药患者分别为0%对20%且该类患者治疗越早,治愈率越高
ifn引发的中性粒细胞和血小板减少可通过升白细胞药物应用、必要时停药缓解,但peg ifn α-2a治疗期间中性粒细胞减少与感染发生间的关系尚未被证实近期有peg ifn α-2a治疗致脱发的报告,经对症处理和停药后可复原
2004年发表两项研究(ribavic和apricot)均提示,与普通ifn/rbv相比,peg ifn/rbv疗效更优荟萃分析进一步明确了peg ifn α/rbv治疗hcv/hiv合并感染者的疗效优于普通ifn对普通ifn治疗无应答的hiv/hcv合并感染患者,给予peg ifn &al早期肝纤维化pha;-2a再次治疗可获得满意疗效
中国丙肝患者临床特征与国外不同在中国患者中,与soc方案治疗应答密切相关的il28b rs等位基因以有利基因型cc为主(国外多见ct),故两联soc方案已经达到国外soc加daa三联方案的疗效
不同基因型 中国丙肝以基因1b型为主,研究显示,peg ifn α-2a/rbv对基因2/3型患者与基因1型患者的疗效相当,svr率分别为82.1%和82%
peg ifn α-2a(180 μg/w)/rbv(1000 mg/d)48周是中国丙肝防治指南推荐的标准治疗方案之一四川大学华西医院雷学忠教授介绍了该方案对不同类型丙肝患者的疗效
中国疾病预防控制中心每年实际报告的丙肝病例数也逐渐增加,且部分农村地区丙中度肝纤维化肝流行率居高不下,部分地区甚至达40%近10年来我国因血源传播发生丙肝暴发性流行多起
peg ifn治疗中不良反应的监测
国际权威指南一致推荐hiv/hcv合并感染的抗hcv治疗应根据早期病毒学应答情况采取个体化疗程,有效的抗hcv治疗不仅可治愈丙肝和延缓疾病进程,也可降低抗hiv治疗的肝毒性风险,显著降低hiv/hcv合并感染者的总体死亡率及肝脏相关事件发生
peg ifn α-2a治愈更多中国丙肝患者
peg ifn α-2a适应人群广泛,对特殊类型的hcv感染者也有良好疗效研究显示,其可有效治疗肝硬化患者,且与肝纤维化水平无关pred-c研究证实其可有效治疗儿童丙肝患者,2011年已获美国食品与药肝纤维化物管理局(fda)批准用于儿童丙肝患者的治疗老年患者对peg ifn α-2a治疗的应答率虽低于年轻患者,但svr率也可达到39%
ifn类药物治疗过程中的不良反应随治疗时间推移,可渐次出现感冒样症状、血液系统毒性、乏力、精神不良反应等,还包括代谢和内分泌系统毒性(血糖、血脂、甲状腺功能等)、皮疹、脱发等
对hiv/hcv合并感染者,两项研究(apricot和presco)均采用peg ifn α-2a /rbv方案治疗48周,前者的svr率为29%(基因1/4型)和62%(基因2/3型),后者采取应答指导治疗策略优化治疗后,svr进一步提高至36%(基因1/4型)和72%(基因2/3型)
hiv/hcv合并感染者的抗hcv治疗
提高丙肝防治水平需要全社会共同努肝纤维化危害力,以加强认知,主动进行丙肝筛查,并积极治疗
北京大学人民医院魏来教授介绍,丙肝抗病毒治疗能够有效缓解疾病进展,获得持续病毒学应答(svr)的患者肝病相关死亡率、肝癌发生率下降
首先,公众认知率仍不令人满意;其次,门诊医生的丙肝知晓率不高;第三,丙肝病毒抗体阳性的患者对疾病的知晓率和重视度远远不够,据推测,中国丙肝治疗率仅为1.6%;第四,部分患者可能就诊于非专科,而非专科医师对丙肝的认知,尤其是对丙肝可治愈的认知欠缺;第五,某些特定高危人群,如人免疫缺陷病毒(hiv)感染患者、血液透析患者等未引起足够重视
peg ifn α-2a对肝或肾移植术后丙肝患者疗效较好,且安全性高,患者可耐受peg ifn &a肝纤维化治疗进展lpha;-2a/rbv对合并血友病的丙肝患者治疗的有效性和安全性也已被一项前瞻性研究证实
同时,中国患者最主要的hcv基因型是对soc方案应答最佳的基因1b型,故中国患者对soc方案治疗应答优于国外对广大中国丙肝患者而言,peg ifn/rbv目前仍是首选治疗方案
成人与儿童应用peg ifn治疗时不良反应的发生情况存在差异在peg ifn治疗过程中,应根据不良反应发生时间对患者进行不同频率的密切监测,监测时间点主要包括基线、治疗4周、12周、治疗结束和随访24周
欧洲肝病研究学会(easl)2010年会发表的一项研究显示,与常规剂量(peg ifn α-2a 180 μg/w)相比,强化治疗(peg ifn α肝纤维化能不能治疗-2a 360 μg/w)可提高svr率并降低复发率另有研究显示,丙肝抗病毒治疗还可改善糖代谢、胰岛素抵抗和胰岛细胞功能
丙型肝炎病毒(hcv)感染呈全球流行趋势,在中国,经政府和广大医务工作者努力,丙肝流行率有明显降低,但丙肝防治工作仍面临严峻挑战
解放军302医院张鸿飞教授强调,丙肝抗病毒治疗的疗效与peg ifn足剂量和足疗程应用密切相关,因此,及时处理不良反应、保证用药剂量成为丙肝抗病毒治疗成功的重要保障
中国丙肝治疗策略
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