纤维化胆汁淤积性肝炎（FCH）是一种罕见的肝损伤，常进展为暴发性肝衰竭，临床病程凶险、发展迅速、死亡率高。该病常见于免疫抑制的患者，尤其是在慢性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒感染的肝移植术后患者。近日，Hepatology杂志在线发表了澳大利亚学者的一个病例报告，报道了首例见于免疫健全患者的FCH病例。
病史概述
患者为60岁的华人男性，由于肝功能检查指标加重转至该院。该患者年在中国诊断为慢性乙型肝炎，接受了阿德福韦治疗；年，由于病毒学突破加用了替比夫定治疗；年9月，由于无法继续获得药物，患者停用阿德福韦，继续使用替比夫定单药治疗。没有其他病史，未规律服用其他药物，已戒酒。
年12月（停用阿德福韦后3个月），检查发现肝功能异常：丙氨酸转氨酶IU/L（正常值5-40IU/L），天冬氨酸转氨酶IU/L（正常值40IU/L），γ-谷氨酰转移酶81IU/L（正常值60IU/L），碱性磷酸酶IU/L（正常范围30~IU/L），血清胆红素54μmol/L（正常值21μmol/L）和国际标准化比值（INR）1.6。腹部超声未见肝硬化或门静脉高压的特征。进一步检查未发现有代谢、自身免疫、胆道或血管的病理证据。
HBsAg、抗-HBc、HBsAg阳性，抗-HBs、抗-HBe阴性，病毒载量高于可定量上限（＞IU/mL）。其他病毒血清学检查阴性。
诊疗经过
入院后两天，停用替比夫定，改用恩替卡韦加替诺福韦治疗，等待HBV聚合酶测序结果。病毒学检查示HBVC2亚型，rtL和rtMI变异（拉米夫定和替比夫定耐药相关变异），遂停用恩替卡韦。
尽管继续抗病毒治疗，但血清胆红素持续增高，转氨酶水平保持相对稳定。
入院后1周进行的肝活检显示肝细胞广泛气球样变，轻度胆汁淤积，可见纤维隔，门管区轻度单核细胞浸润。免疫组织化学检查显示肝细胞弥漫性（%）HBsAg染色，细胞核（80+%）和细胞质（%）广泛HBcAg染色。与慢性乙型肝炎急性失代偿时的FCH样病变一致。
对患者免疫功能的检查显示：HIV血清学阴性，T细胞流式细胞术检查显示免疫功能完好。
患者进展为暴发性肝衰竭，高胆红素血症加重，出现肝性脑病，MELD评分35（INF4.1，血肌酐65μmol/L，胆红素μmol/L）。
入院后23天，患者成功接受肝移植并顺利康复。切除的肝脏病理检查示已形成纤维化和结节，肝细胞胞浆毛玻璃样变，砂状核，与长期慢性HBV感染的病理特征一致。同时可见广泛的肝细胞气球样变性，伴有散在的酸性小体，炎症轻微，明显的胆汁淤积，门管周围/间隔胆管周围花样反应，以及广泛的形成中的肝门周围和肝窦纤维化。这些特征与未控制的病毒复制导致的重度FCH样发作（导致急性失代偿）一致。
讨论
FCH是一个组织病理学诊断，其特征为明显的肝细胞气球样变、胆汁淤积和广泛的门管周围和/或窦周肝纤维化，极轻微的炎性细胞浸润伴广泛的门静脉周围胆管反应。FCH中观察到的肝细胞损伤可能是由于高病毒载量诱导的直接细胞病变（肝细胞凋亡、细胞变性和坏死）所致，明显区别于活动性慢性乙型肝炎或丙型肝炎时继发于宿主免疫应答的肝细胞损害（组织学上表现为显著的炎性肝炎）。
过去FCH见于免疫功能低下的患者，尤其是在移植术后患者，以黄疸为主要特征，胆红素迅速升高，转氨酶仅轻度至中度升高。可出现进展性肝衰竭的表现，尤其是脑病和凝血障碍，患者可在发作后数周至数月内死亡。
作者推测由于抗病毒治疗不依从或是耐药等导致HBV大量复制，引起显著的肝细胞损伤并出现了FCH样的变化，最终导致患者肝衰竭。因此，作者认为，当HBV严重急性发作时，免疫功能健全的患者也可能出现FCH样变化，临床医生和病理科医生需要考虑到这个诊断。诊断后的治疗应积极。
原文链接：SutherlandN，LiWaiSuenCFD,MillsC,etal.Fibrosingcholestatichepatitis‐likesyndromeinanimmuno
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