1.1肝脏穿刺活检（LB）评估肝纤维化
推荐意见：
LB是目前诊断肝纤维化的“金标准”，但由于其取样误差、阅片者的经验不同可能导致重复性差，另外还有侵入性、价格昂贵等的缺点（A1）。
1.1.1经皮肝穿刺活检（LB）
推荐意见：
(1)医生需告知患者其肝脏疾病和经皮肝穿刺活检操作的替代方案、利弊和局限性（A1）。
(2)记录手术讨论记录和潜在的并发症，并需取得患者或其家属的书面知情同意（A1）。
(3)术前四小时禁食（C2）。
(4)对于所有需要进行经皮肝穿刺活检操作的患者，都需要谨慎评估停用抗凝血药物的潜在出血风险（A1）。
(5)术前停用抗凝血药物：华法林需要在术前停用至少5天并可在术后48-72小时后恢复使用（B2）；抗血小板凝集药物和非甾体抗炎药应该在术前7-10天并在术后48-72小时后恢复使用（B2）。
(6)因超声引导可降低并发症的发生，可优先选择超声引导下穿刺活检（A1）。
(7)对于存在已知肝内病变、可能腹腔粘连、肥胖和腹水明显的患者，推荐影像引导下进行经皮肝穿刺活检（A1）。
(8)术后需动态监测患者的生命体征（B1）。
(9)经皮肝穿刺活检可以日间护理，术后观察2-4小时（B2）。
(10)对于不能配合的患者需要进行经皮肝穿刺活检操作时，应该在静脉给予镇静药物后进行，以减少并发症的发生（A1）。
(11)对于存在腹水的患者，推荐经颈静脉穿刺活检（A1）。
(12)通常情况下，当患者的凝血酶原时间（PT）≥4s或国际标准化比率（INR）1.5或血小板计数60×10^9/L时，严禁行经皮肝穿刺活检（B2）。
(13)对于血小板计数60×10^9/L的患者，在进行经皮肝穿刺活检前需输注血小板（C2）。
(14)对于存在高纤维蛋白溶解和血小板功能障碍的肝病患者，在进行经皮肝穿刺活检前需要进一步检测LIVERINR、TEG和SONOCLOT以评估肝病患者的出血风险（C2）。
1.1.2经颈静脉穿刺活检（TJLB）
推荐意见：
经颈静脉穿刺活检主要用于弥漫性肝损伤、不能行经皮肝穿刺活检、以及诊断明确后需要评估血流动力学的患者（A2）。
1.1.3外科手术或腹腔镜肝组织活检
推荐意见：
具备专业技能的外科医生可在外科手术或腹腔镜手术中行细针肝组织活检或切除肝组织活检（B2）。
1.2肝纤维化穿刺活检的合格样本
推荐意见：
(1)穿刺活检组织长度10mm和/或6个门脉区不能用于评估肝纤维化分期（B1）。
(2)理想的穿刺活检组织：长度大于20mm和/或≥11个门脉区（B1）。
(3)肝纤维化的分期诊断应该由经验丰富的病理科医生最终确定（C2）。
(4)病理报告中应该包括样本大小、完整的门脉区数量和样本代表性评价，但肝硬化或晚期肝纤维化的患者的肝组织样本可不做要求（B1）。
(5)临床试验上获取的组织样本大小应该达到最小的纳入标准（B1）。
1.3肝脏穿刺活检技术的培训
推荐意见：
(1)穿刺活检技术的培训必不可少（A1）。
(2)合格的医师至少做过40例穿刺活检手术（C2）。
(3)操作经皮肝穿刺活检的医师应该掌握超声技术（C2）。
1.4肝纤维化的形态学评估
推荐意见：
在评估肝穿刺组织的纤维化程度时应该联合半定量评分系统和组织的形态学变化（B2）。
2非侵入性检查2.1肝纤维化的血清学指标
推荐意见：
(1)在诊断或排除显著的肝纤维化和肝硬化上，肝纤维化的血清学标志物中等可信（A2）。
(2)血清学指标可以联合其它非侵入性检查（如影像学或弹性成像技术）来提高肝纤维化诊断的可靠性（C1）。
(3)优先选择FT（Fibrotest）和APRI（AST/plateletratioindex）作为评估肝硬化的非侵入性检查。当条件不足时，首选APRI（A1）。
2.2肝纤维化的影像学评估
推荐意见：
(1)常规超声不能用于诊断肝纤维化（B2）。
(2)常规超声诊断早期肝硬化需要通过其它检查进一步证实（C1）。
(3)使用第二代超声微泡造影剂的对比增强超声造影可以对肝纤维化进行分期（C2）。
(4)常规CT和MRI比常规超声检查在肝硬化诊断上具有更好的特异性和灵敏度（A1）。
2.3肝脏瞬时弹性成像技术（TE，FibroScan）
推荐意见：
(1)FibroScan是一项相对成熟的技术，可以对显著的肝纤维化和肝硬化做出初步评估（A1）。
(2)FibroScan有助于预测肝硬化的并发症及其预后（A2）。
(3)对结果的解释需要仔细的权衡限制性因素（A1）。
(4)虽然FibroScan对于评估慢性肝病患者肝纤维化具有良好的结果，但是对于脂肪肝、BMI增高、早期纤维化、肋间隙狭窄的患者的准确性却显著降低（p0.05）。因此，在临床中选择FibroScan替代LB时需谨慎（A1）。
(5)超声剪切成像在评估肝纤维化分期上具有与FibroScan和声辐射力脉冲成像技术（ARFI）同样的准确性（B2）。
2.4磁共振弹性成像技术（MRE）
推荐意见：
(1)MRE是推荐的用于评估肝纤维化的新兴技术（A1）。
(2)在预测不同病因的肝纤维化中，MRE具有与ARFI相同的准确性（B2）。
2.5非侵入性检查在评估肝纤维化中的成本效益
推荐意见：
(1)非侵入性肝纤维化检查的成本效益评估存在一定的局限性（A1）。
(2)目前，非侵入性检查比LB在肝纤维化评估中成本效益更高（B2）。
(3)与LB相比，肝纤四项和FibroScan具有最高的成本效益（A2）。
(4)在不发达国家及地区，相对于肝纤四项和FibroScan，APRI具有更高的成本效益（A2）。
(5)对于非侵入性肝纤维化检查和LB的成本效益分析需要政策决策者的参与（A1）。
3其他情况3.1肝移植后的肝纤维化评估
推荐意见：
(1)LB是肝移植后肝纤维化诊断和随访的“金标准”，定期LB复查是此类患者护理和随访的关键（A1）。
(2)显著的肝纤维化进展是每年LB复查均呈现连续性进展或存在门静脉高压（A1）。
(3)患者肝移植后，出现1年以上显著的肝纤维化进展或门静脉高压，预示快速的病变进展和移植器官功能衰竭，需要紧急处理（B1）。
(4)对于肝移植后的患者，能否使用FibroScan替代穿刺活检来评估和诊断肝纤维化仍需要大量临床试验来验证（C2）。
3.2肝静脉压力梯度（HVPG）评估肝纤维化
推荐意见：
(1)推荐HVPG方法筛查肝硬化患者及评估患者的治疗情况（A2）。
(2)仅在HVPG小于10-12mmHg时，HVPG与肝纤维化病理学分期相关（A1）。
(3)HVPG与肝硬度相关（B2）。
(4)HVPG与肝移植后肝纤维化相关（B2）。
3.3少见疾病的肝纤维化的评估
推荐意见：
(1)推荐使用弹性成像技术对所有的囊性纤维化相关性肝病患者进行肝纤维化评估，并筛选肝硬化患者随访其进展和预判是否存在食管静脉曲张（A1）。
(2)非侵入性检查在评估血吸虫病肝纤维化中的作用需要更多的研究来证实（B1）。
(3)FibroScan尚无法评估肝前性门脉高压患者肝纤维化，具体机制需要进一步研究（A1）。
作者：邓超文，龚正华译，胡国信审校本指南摘译近期将于临床肝胆病杂志上刊登，敬请期待！
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