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来源：中华胃肠内镜电子杂志
作者：王洁黄杰安
食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagealandgastricvaricealbleeding，EGVB）是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症和最主要的死亡原因之一。首次出血病死率高达20%，止血后如果未进行二级预防治疗的患者，其一年内再出血率为70%、病死率为33%。胃镜检查是诊断EGVB的“金标准”，但为侵入性检查。因此，如何早期有效地利用无创指标预测EGVB风险成为当前国内外研究的热点。现结合近年来有关EGVB风险预测的无创检查方法的研究现状及进展作一综述。
―、血小板计数
血小板是人体血液重要的组成部分，在止血、凝血等方面起着重要的作用。肝硬化患者常常因为脾功能亢进导致血小板下降，出现凝血机制紊乱。国内研究显示，血小板数量减少是食管静脉曲张破裂出血的独立危险因素。国外研究发现血小板计数作为一种非侵入性的预测指标，可以较精确地预测食管静脉曲张的有无，同时可有助于判断食管静脉曲张严重程度。一项包括20个临床研究的荟萃分析结果显示，通过计算血小板计数与脾脏直径的比值（Plateletcount/spleendiameterratio，PSR），可以判断失代偿期肝硬化患者食管静脉曲张有无，若PSR≥，其诊断敏感性92%，特异性为87%。此外，Albreedy等研究发现，不仅血小板与脾脏直径比值（plateletcounttospleendiameter，P/D）可以预测食管静脉曲张严重情况，血小板与脾脏面积比值（plateletcounttospleenarea，P/A）也有类似作用，同时表现出更好的敏感性及特异性，P/D值预测高风险的食管静脉曲张敏感性为%、特异性为50%；P/A值敏感性为%、特异性为88%。因此，对于胃镜检查高风险的人群，充分利用血小板、血小板与脾脏比值等非侵入性指标，同样可以较好地预测EGVB风险。
二、Child-Pugh分级与终末期肝病模型（MELD）
Child-Pugh评分系统综合白蛋白、总胆红素、PT、腹水、肝性脑病五项指标，对肝功能损害作比较全面的评价。肝脏损害越大、肝功能评分越高、预后越差。此外，肝功能评分可用于预测食管胃底静脉曲张出血的风险。肝脏是合成部分凝血因子的主要场所，肝功能损害后其合成能力下降，凝血因子数量下降，导致机体凝血-抗凝系统平衡破坏。刘斌等发现肝功能分级越差，评分越高，EGVB风险越大。Cherian等研究显示Child-Pugh分级是预测静脉曲张有无及严重程度的独立危险因素。也有文献报道，Child-Pugh分级在出血组与未出血组之间无统计学差异，不能作为预测EGVB的危险因素。
门静脉压力升高是导致食管胃底静脉曲张形成或破裂出血的根本原因，肝静脉压力梯度＜12mmHg，发生出血的风险明显下降。Child-PughC级的患者肝静脉压力梯度较Child-PughA/B级者明显升高，食管胃底静脉曲张程度更重、出血风险更大。
终末期肝病模型主要通过临床中容易获得的指标如肌酐、胆红素、国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），采用公式：9.6log肌酐（mg/dl）+3.81og胆红素（mg/dl）11.21og（INR）+6.4计算而得。多项研究结果显示，终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）可以预测肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者的死亡率。此外，MELD是食管胃底静脉曲张形成的独立危险因素，还可以用于预测肝硬化患者出血的风险。Kmfcik等研究发现MELD评分越高，消化道出血风险越大、住院时间越长。
三、食管胃底静脉曲张诊断模型
食管胃底静脉曲张的非侵入性诊断模型主要基于相关实验室检查，彩色超声测量相关指标，利用统计学方法计算形成。Elalfy等研究表明，食管静脉曲张危险因素包括门静脉（portalvein，PV）直径、P/D值、天冬氨酸氨基转移酶/血小板比率指数（APRI评分）、FIB-4指数（fibrosis-4score）等，回归模型为PV直径×（-0.）+P/D×（-0.）+8.，该模型值≥2提示大的食管静脉曲张，该模型敏感性为86.9%，特异性为57.1%，临床应用准确性为75%。Deng等研究也显示，APRI评分、FIB-4指数等指标可以预测肝硬化患者静脉曲张存在。目前，多位学者报道的关于食管胃底静脉曲张诊断模型均存在差异，应根据具体情况选择合适诊断模型，为临床研究及诊治提供依据。
四、超声检查
超声多普勒作为一种无创检查方法，具有方便、重复性好等优势，通过检测血流动力学变化、测量门静脉直径、脾静脉直径等，可以间接地评估食管胃底静脉曲张程度及出血风险，成为临床中肝硬化门静脉高压症患者常用的检测方法之一。
门静脉压力升高是形成侧支循环的根本原因，胃左静脉是形成食管胃底静脉曲张的主要供血血管，正常情况下胃左静脉超声测量血流为向肝血流，随着门静脉压力升高，胃左静脉压力呈现双向血流。当门静脉压力进一步升高，超过胃左静脉压力时，超声下显示胃左静脉为离肝血流。国内研究报道，随着食管静脉曲张程度加重，门静脉、脾静脉及胃左静脉内径逐渐增宽，出血组明显大于非出血组，并且胃左静脉离肝血流方向在出血组与非出血组间存在显著性差异，提示胃左静脉呈现离肝型或门静脉内径＞15mm、脾静脉内径＞11mm、胃左静脉内径＞5.3mm，出血风险将增大。Kakutani等研究表明，胄左静脉最大内径＞6.8mm为出血预测标准，其特异性、敏感性、准确性分别为62%、78%、72%。因此监测胃左静脉血流情况可较早地预测门静脉压力的升高，对EGVB发生起到一定的预测作用。Bintintan等回顾分析研究发现，脾直径＞mm，门静脉直径＞13mm及门静脉淤血指数＞1.54mm?s均可作为诊断食管静脉曲张有价值的指标。此外，国外有研究表明，三维超声应用对于胃底静脉曲张的定位、分级等具有较好的诊断价值。
五、瞬时弹性成像技术
瞬时弹性成像技术通过测量肝脏硬度值反映肝纤维化程度，具有无创、简单、快速、可重复性、安全性等优点，成为评估肝纤维化重要无创方法之一，也作为无创评价门脉高压的指标，预测门脉高压及食管胃底静脉曲张发生的风险。多项研究均证实食管静脉曲张程度越重，肝脏硬度值呈进行性增加，通过肝脏硬度值可以预测食管静脉曲张严重程度。Li等对例患者同时进行胃镜检査及采用瞬时弹性成像技术进行评估，结果显示预测轻度、中度、重度食管静脉曲张的肝硬度最佳界值分别为22.8kPa、30.6kPa、34.6kPa。刘芳等同时对肝硬化患者进行肝脏及脾脏硬度值检测，研究显示肝脏及脾脏最佳界值分别为18.0kPa、44.5kPa，脾脏硬度值在预测食管静脉曲张方面可能优于肝脏硬度值（曲线下面积：0.＞0.）。Par等研究将肝脏硬度界值定为19.2kPa，其预测食管静脉曲张敏感性为85%、特异性为87%、正确率为86%、阳性预测值为85%、阴性预测值为87%，同时通过肝硬度值的高低可以预测食管静脉曲张严重程度。Montes-Ramirez等研究结果显75，肝硬度值为20kPa是预测食管静脉曲张及门脉高压性胃病的最佳界值。
此外，在预测食管胃底静脉曲张再出血方面，瞬时弹性成像技术也起到了重要的作用。孙树申等研究发现，食管静脉曲张多次破裂出血患者，肝硬度值及脾硬度值分别为（29.2±12.07）kPa、（70.4±16.19）kPa，明显高于单次出血及未出血患者，反复多次出血肝硬度最佳界值为31.3kPa，特异性为74%，敏感性为83%，脾硬度最佳界值为68.5kPa，特异性为85%，敏感性为94%。
一项荟萃分析结果显示，瞬时弹性成像技术是一项诊断食管静脉曲张有价值、有意义的无创性检査。但由于肝脏硬度值的检测受到腹水、肥胖、肝脏炎症、胆汁淤积、肝脏淤血、进食等多种因素影响，从而影响对肝纤维化程度判断的准确性。目前国内外多项研究均显示，肝纤维化肝硬度最佳界值缺乏统一标准。因此，需要更好地提高瞬时弹性成像技术的稳定性，还需大量临床研究数据的支持。
六、其他
GT与MRI不仅可以发现黏膜下静脉曲张，还可以发现食管及胃底周围静脉曲张。Perri等进行的一项回顾性分析研究显示，CT诊断重度食管静脉曲张的敏感性高达90%，但特异性仅为50%。Deng等荟萃分析结果显示，CT在预测食管静脉曲张大小及风险方面敏感性为87%，特异性为80%。而MRI成像技术优势在于可以显示肝动脉、门静脉等血管情况，提供血流方向及流速，磁共振弹性成像技术的应用在预测肝硬化食管静脉曲张方面有一定优势。
此外，一项荟萃分析研究显示，胶囊内镜对食管静脉曲张诊断率高达90%，诊断敏感性达83%，特异性为85%，对静脉曲张严重程度诊断正确率达92%。目前，胶囊内镜还未成为诊断食管胃底静脉曲张的一线方法，相对于胃镜检查存在禁忌证的人群，或许可以选择无创伤、安全性较好的胶囊内镜帮助诊断EGVB。
文献来源：中华胃肠内镜电子杂志，，3（3）：-
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