“导师风采”栏目对外科学院导师特长及擅长领域知识进行展示。本期导师——
医院肝胆胰外科主任杨志英教授,将肝胆胰4个视频、3个咨询、1个MDT咨询、及1篇文献资源共同展示。
导师简介导师-杨志英杨志英,主任医师,教授,硕士研究生导师,医院肝胆胰外科主任。多年来工作在临床第一线,在普外科领域积累了丰富的临床经验,擅长肝、胆、胰、脾及甲状腺等普外科疾病的诊断和外科治疗,尤其擅长疑难复杂疾病的诊断治疗。作为互联网外科学院导师之一,杨志英教授在学院中接受学员的一对一咨询,并开通“杨志英肝胆胰疑难疾病诊治团”的MDT,与医院的肿瘤内科、消化内科、放射科专家共同接受多学科会诊。
同时,杨教授互联网外科学院发布视频,使用iPad进入互联网外科学院学院点击“教学视频”即可观看。
MDT多学科会诊MD团队简介:团队专家均来自医院,擅长肝脏、胆道及胰腺疾病的以外科手术为主的多学科综合治疗,为广大肝、胆、胰疑难患者提供最专业诊治。
案例一例MDT部分讨论内容病人信息:女30岁
初步诊断:
1.肝功能异常
肝硬化(失代偿)?
亚急性重型病毒性肝炎
2.腹水
3.闭经
4.输尿管结石术后
提问医生1.明确腹水原因2.目前诊断:亚急性重型肝炎,肝硬化(失代偿),诊断是否明确,明确诊断还需进一步完善什么检查?3.目前治疗后,腹水环节不理想,需要完善下一步治疗方案。4.患者预后情况如何5.预后如恢复良好,是否可以受孕、妊娠?刘继喜-消化内科:必须做胃肠镜排除肿瘤及结核。影像需要排除布加综合征。刘继喜谢晟-放射科:影像上可以确定肝硬化、脾大、腹水、右肾结石,可以排除布加,不确定的是肝脏有低密度结节,需要增强才能判断是否恶性。综合病例,我同意原单位给出的诊断,影像学支持,目前不清楚的是肝硬化的原因,妇科方面没有问题,影像及化验不是实质性疾病这样的肝硬化程度预后很差。谢晟胡立斌-放射科:虽然没有吃土三七但有其他中药,最好做一个CT增强以明确有无肝窦静脉闭塞综合症并了解腔静脉、门脉情况。胡立斌刘继喜-消化内科:事实上这个病人很像是药物性肝病。诊断VOD需要病理。刘继喜谭煌英-肿瘤内科:从影像和肝功能化验,肝硬化腹水可以理解。但CA非常高,应该排查一下肿瘤。谭煌英刘继喜-消化内科:腹水用肝硬化可以解释。病人太年轻,病程短。肝硬化的病因值得探讨。年轻女性,浆膜腔积液,血小板降低,应查免疫指标,排除自身免疫性疾病。刘继喜杨志英-肝胆外科:免疫性肝病肝硬化可能性大;布加和VO?D多数是肝脾增大的表现,这个病例肝硬化、肝萎缩,胰腺也弥漫增大;中药的药物性肝损害导致肝硬化需要长期的过程,在这个过程中主要以肝功能损害为主;只有免疫性肝损害开始无明显症状,直到出现肝硬化才表现出来;腹水就会引起CA升高。应该有个增强影像吧!或核磁?谢主任,看片子的肺窗,是不是有间质性肺病的表现?杨志英谢晟-放射科:下肺一点索条影,算不上间质性肺病;当然需要增强,看看结节的强化情况。谢晟杨志英-肝胆外科:综合团队各位专家的建议,意见如下:诊断:1.肝硬化,原因待查,免疫性?药物性?特发性?2.低蛋白血症。3.大量腹水。4.凝血异常。5.肝功ChildC级。6.肝占位,性质待定。诊治建议:1.补蛋白、利尿、补钾.消腹水。2.行增强CT或核磁,明确肝占位性质。3.查自身免疫抗体谱及IgG1-4,排除免疫性疾病。4.腹水消退后可考虑行肝穿活检明确肝硬化病因。1.腹水原因:肝硬化,肝功C级,低蛋白血症造成!2.慢性肝病,肝硬化!3.如果腹水持续不消,凝血极差,肝功C级,有肝移植指征!4.不肝移植预后差!5.目前情况不能妊娠!杨志英刘继喜-消化内科:同意团队的意见。使用利尿药要规范。条件允许可以肝穿。刘继喜胡立斌-放射科:同意杨主任意见。胡立斌谢晟-放射科:同意杨主任意见。谢晟谭煌英-肿瘤内科:同意杨主任意见。谭煌英一对一教学咨询1互动一:回答全面,给出多方面建议病人信息:男76岁
初步诊断:
1.双下肢肺轻微炎症
2.双侧胸腔少量积液
3.左肾囊肿
提问医生患者黄疸原因:毛细胆管炎?阻塞性黄疸?有没有手术指征?下一步治疗?预后怎样?你好,从病人的资料分析:CT有肝脏边缘钝、脾大,有肝纤维化或肝硬化的迹象。MRCP表明肝内外无主要胆管扩张,肝内胆管小胆管减少及消失呈枯枝状。胆囊呈水肿增厚表现,但无胆囊内占位。化验检查:总胆红素升高,直胆为主,GGT及AKP升高;血常规基本正常;尿常规有潜血及尿蛋白;自身免疫抗体:抗核抗体1:可疑阳性;未查IgG1-4。诊断:1.梗阻性黄疸:自身免疫性疾病造成的肝损害?2.自身免疫性肾病?3.肝纤维化可能;4.脾大;5.腹水;
建议:1.查血IgG1、2、3、4;2.复查自身免疫抗体及自免肝抗体;3.建议行肝穿刺活检;4.必要时行肾穿刺活检;5.可用熊去氧胆酸(优思福)保肝祛黄。
杨主任2互动二:给出下一步方案,并告知依据病人信息:男62岁
目前诊断:胆总管中段占位
病情小结:刚刚行ERCP检查,并细胞刷取病理
提问医生进一步明确诊断及下一步的诊治方向?你好,病人没有黄疸,ALT及GGT升高,肿瘤标记物正常,胆管刷检未见瘤细胞,MRCP胆管中段狭窄,增强CT胆管中段管壁增厚并有增强。诊断:胆管狭窄待查,Ca?免疫性胆管炎?建议:1.查血自身抗体谱及IgG1-4;2.如有条件可行ERCP直接胆道造影或PET-CT检查;3.如无条件,如果自身抗体及IgG1-4正常,有手术切除的指征,行胆管局段切除,术中快速病理确诊,如为炎症就行胆肠吻合、如为肿瘤就行根治性切除;重要的是要排除IgG4相关性胆管炎,因为它不需要手术,激素治疗就可以。只要不是IgG4相关胆管炎就有手术指征!杨主任3互动三:多次互动,回答全面详细病人信息:女57岁
目前诊断:
1.发热查因:胆管扩张并胆道感染?肝炎?霉菌性食管炎?
2.肝功能异常;
3.胆囊切除术后;
4.阑尾切除术后
5.胃溃疡
6.肾囊肿
提问医生请专家协助查明发热原因及下一步治疗方案?什么时候做的胆囊切除?因为结石还是息肉、还是什么别的原因?杨主任提问医生因当时做医院,经病人回忆大约在17一18年前,可能是因胆囊穿孔原因。你好,从片子上看,肝外胆管明显扩张,肝内胆管纤细稀疏,胰、胆管似分别开口于十二指肠,胰腺增粗呈腊肠样。诊断上:1.要考虑胆管的炎症性病变,需要做血IgG4检测以及自身免疫抗体的检测,排除PSC和IgG4相关性胆管炎!2.做个内镜超声检查,看胆管下段和乳头区有无占位,有占位做个经内镜活检!
治疗上:1.如果是PSC,因有明显返流性胆管炎表现,可行胆肠吻合术!如果是IgG4相关性胆管炎,激素治疗效果好,进行激素治疗!2.如果不是PSC,未发现肿瘤,肝外胆管扩张明显,又反复出现返流性胆管炎,也可考虑行胆管空肠吻合术!3.发现肿瘤就按肿瘤行根治手术!
杨主任提问医生现在病人准备去做胆肠吻合术,IgG4医院也做不了,免疫相关检查还没做呢,真是谢谢您的详细全面的回复,很满意!如与杨志英教授交流,可iPad进入“和缓名医”,进入“互联网外科学院”的“”线上指导”进行互动。
教学视频杨志英教授4个手术视频已在互联网外科学院APP内更新,iPad进入“和缓名医”APP,点击“互联网外科学院”,点击“手术/课程视频”即可查看。
手术一:巨大肝血管瘤剥除术
手术二:右半肝切除术
手术三:腹腔镜左外叶切除术
手术四:全内脏转位胰十二指肠切除术门静脉重建术
文献:三孔法腹腔镜肝左外叶切除术
摘要
目的:介绍三孔法腹腔镜肝左外叶切除术,比较其与四孔法及五孔法的临床结果及安全性。
方法:三孔法腹腔镜肝左外叶切除,保留并悬吊肝圆韧带,Endo-Gia离断肝左外叶Glisson鞘及肝左外叶静脉,离断肝左外叶周围韧带,切除肝左外叶。四孔法及五孔法同文献报道。
结果:年5月至年4月,46例患者行腹腔镜肝左外叶切除术,其中27例为三孔法切除(三孔法组),19例为四孔法或五孔法切除(四孔法或五孔法组)。两组病例基本资料无差异。手术时间[(78.4±20.4)minvs(.2±32.4)min]、出血量[(67.8±55.8)mlvs(.1±.7)ml]及术后住院时间[(6.8±1.1)dvs(8.8±1.8)d]比较,均差异有统计学意义(P0.05)。
结论:三孔法腹腔镜肝左外叶切除术是一种简便易学、创伤更小、安全性高的微创手术方法,值得进一步研究探讨。
腹腔镜;肝左外叶切除术
腹腔镜肝切除术自提出以来,经过二十多年的发展已被外科医师广泛认可并应用。腹腔镜肝左外叶切除术自年由Azaqra等提出后,目前已成为肝左外叶病变手术切除的标准术式,其安全性和有效性已被临床验证。目前腹腔镜肝左外叶切除术的主要操作方法有四孔法及五孔法。本文则介绍三孔法腹腔镜肝左外叶切除术,经医院肝胆外科27例患者的临床应用,其与四孔法或五孔法腹腔镜肝左外叶切除术比较,具有创伤小、简便易行、可重复性好的优势。
资料与方法
一、一般资料
年1月至年4月,46例肝左外叶良性、恶性病变患者接受完全腹腔镜肝左外叶切除术。除早期的19例患者行四孔法或五孔法(四孔法或五孔法组)腹腔镜肝左外叶切除术外,其他27例均行三孔法(三孔法组)腹腔镜肝左外叶切除术。46例患者组成上,其中肝左外叶血管瘤32例,肝细胞肝癌7例,肝内外胆管结石3例,局灶结节性增生2例,肝囊肿1例,肝囊腺瘤1例;男性18例,女性28例;平均年龄(47.1±11.3)岁。
手术指征的选择上,除肝左外叶恶性肿瘤外,良性病变的主要手术指征:
(1)自觉上腹部胀满不适(21例)。
(2)病变呈外生性生长(17例,主瘤体50%位于肝外)。
(3)有乙肝病史合并肝左外叶血管瘤,诊断存疑(3例)。
(4)肝内外胆管结石(3例)。
(5)囊性病变怀疑囊腺瘤(2例,其中术后病理1例为肝囊肿,另1例为肝囊腺瘤)。
二、方法
1.四孔法或五孔法腹腔镜肝左外叶切除术:手术方式同文献报道。穿刺孔选择上,建立气腹后,取脐部作为观察孔,分别取左肋下、右肋下及左下腹或剑突下作为操作孔(图1)。进腹后,先离断肝圆韧带及镰状韧带、游离左三角韧带及左冠状韧带、游离肝左叶,后超声刀离断肝实质、分离显露并用可吸收夹或Endo-Gia夹离断肝左外叶血管蒂,再逐渐分离并用可吸收夹或Endo-Gia夹离断肝左静脉、切除左外叶。
图1腹腔镜肝左外叶切除术的穿刺孔选择
a.四或五孔法腹腔镜肝左外叶切除术;b.三孔法腹腔镜肝左外叶切除术
2.三孔法腹腔镜肝左外叶切除术:穿刺孔选择上,建立气腹后,同样取脐部作为观察孔,右侧操作孔取剑突与脐连线中点右侧5~10cm处,左侧操作孔取剑突与脐连线中点水平与左侧腋前线相交处(图1)。
三孔法腹腔镜肝左外叶切除术手术步骤(图2):
(1)建立气腹及观察孔,探查了解肝左外叶及病灶位置和解剖关系;建立左、右侧腹的操作孔。
(2)于剑突下插入缝肝针,将肝圆韧带于其根部悬吊于腹壁,将肝抬起。
(3)用超声刀沿肝镰状韧带左缘切开肝表面实质达肝左外叶Glisson鞘表面,辨认清Glisson鞘结构后用Endo-Gia将其切割闭合离断。
(4)继续切开近第二肝门部肝表面实质,显露肝左外叶肝静脉,用Endo-Gia切割闭合离断。
(5)沿左膈肌离断左冠状韧带及左三角韧带。检查断面并止血,将门静脉、胆管及肝静脉断端用可吸收夹夹闭以防止渗血。
(6)扩大延长右侧穿刺孔取出标本,同时于肝断面放置引流管,于左侧穿刺孔引出。
图2三孔法腹腔镜肝左外叶切除术
a.穿刺孔选择;b.肝圆韧带悬吊;c.离断肝实质;d.Endo-Gia离断Glisson结构;e.肝静脉;f.术后切口效果
三、统计学方法
采用SPSS13.0统计软件完成统计分析。计量资料用±s表示,两组均数比较采用studentt检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
46例病例中,共有19例患者采用四孔法或五孔法腹腔镜肝左外叶切除术,主要在早期腹腔镜手术操作中应用。近期27例病例均采用三孔法腹腔镜肝左外叶切除术。两组年龄、性别组成、病例组成比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。输血:三孔法组4例,接受自体血回输,输血量均小于ml;四孔法或五孔法组2例,其中1例接受自体血回输,另1例接受异体血输注。两组手术时间、出血量、总住院时间及术后住院时间比较,均差异有统计学意义(P<0.05,表1)。
讨论
腹腔镜肝左外叶切除术已成为肝左外叶病变切除的标准手术方式。其安全性和有效性已得到临床证实。
目前,肝左外叶腹腔镜切除术操作方法上穿刺孔的选择均采用四孔法或五孔法,并同时行肝圆韧带及镰状韧带离断。与其相比,本文介绍的三孔法腹腔镜肝左外叶切除术具有以下优点:
(1)不需离断肝圆韧带及镰状韧带,并且将肝圆韧带悬吊于腹壁上后,有利于肝左外叶解剖结构的辨认和解剖。
(2)应用超声刀离断肝表面实质清晰,联合Endo-Gia离断肝左外叶Glisson鞘结构的方法简便可靠,有利于避免肝门结构的损伤。
(3)虽然四孔法或五孔法腹腔镜肝左外叶切除术主要应用于行腹腔镜肝左外叶切除术的早期,因受学习曲线的影响,需经过学习和熟练的过程,因此对手术时间、止血方式及手术出血量的可能有一定的影响;但三孔法腹腔镜肝左外叶切除术同样经历相同的过程,也会受到学习曲线的影响;从初步的结果看,与四孔法或五孔法腹腔镜肝左外叶切除术比较,三孔法腹腔镜肝左外叶切除术方式更为简便易学,手术操作时间更短,出血量更少及术后住院时间更短,而在并发症上无明显差异。
与四孔法或五孔法腹腔镜肝左外叶切除术比较,三孔法悬吊肝圆韧带的腹腔镜肝左外叶切除术显示了明显的优势,而且保留肝圆韧带及镰状韧带可能会给患者带来潜在的益处,有进一步研究探讨的必要。
长按
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