本期继续上期病毒性肝炎的诊断和治疗内容，本期主要给大家分享慢性丙型病毒性肝炎的诊治。
来源
丙型肝炎（HCV）感染呈全球性流行状态，是导致肝硬化和肝癌的最主要病因。最近世界卫生组织公布的数据表明，HCV全球流行率为3%，大约有1.8亿人感染HCV，而每年新发病例约3.5万。年全国病毒性肝炎血清流行病学调查显示，我国1～59岁人群抗-HCV流行率为0.43%，表明在全球范围内属HCV低流行区。
据年中国CDC统计数据，中国报告的丙肝病例在最近6年内几乎翻了6倍，估计与-国内尚未严格筛选献血员，造成输血后感染丙肝数量增加有关。
传统认为输血和静脉吸毒者混用注射剂是丙肝最主要的传播方式，现阶段随着筛查方法的改善，输血引起的传播已得到明显控制。医源性的感染，如牙科器械、内窥镜、介入性操作、不洁注射和纹身、美容、美甲、修脚等生活方式相关的传播也应引起人们的重视。
一
丙型肝炎的诊断
暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCV-RNA，HCV-RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。
3个月后约90%患者可测到抗-HCV。抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。
1急性丙型肝炎的诊断
a.有明确的就诊前6个月内的输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史；
b.可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染；
c.ALT可呈轻度和中度升高，也可在正常范围之内，有明确的６个月以内抗HCV和（或）HCV-RNA检测阳性。
以上a+c或b+c均可诊断急性丙型肝炎。
2慢性丙型肝炎的诊断
HCV感染超过６个月，或有６个月以前的流行病学史，或发病日期不明。
抗HCV及HCV-RNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
二
慢性丙型肝炎的治疗
1抗病毒治疗的目标
清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿性肝硬化、肝功能衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。
2治疗人群
HCVRNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。
3目前标准治疗方案
PegIFNα＋利巴韦林（PR方案），PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的首先推荐方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者（A1）。
干扰素可以选择：PegIFNα-2aμg/w，皮下注射；PegIFNα-2b1.5μg/kg/w，皮下注射；普通IFNα3MU/次，3次/周，皮下注射。
均需要联合利巴韦林-mg/d。
用药前需要排外使用干扰素或利巴韦林的禁忌症（见下表1）。
4接受IFN联合RBV治疗过程中患者的随访和监测
用药前：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、自身抗体、血糖、尿常规、眼底，可检测病毒基因分型。
用药中：治疗期间4、12、24、48周监测ALT、HCV-RNA、抗HCV-RNA。同时监测干扰素和利巴韦林的不良反应，如血常规、甲状腺功能等。
5PR方案未缓解的处理
未获缓解指的是：①病毒学复发：治疗结束时HCV-RNA未检测到，但是停药后24周内出现HCV-RNA阳转；②无应答：治疗中从未出现过HCV-RNA阴性，其中部分患者治疗12周HCV-RNA下降＜２log10IU/ml。
对策：
既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAAs治疗（A1）；
既往治疗未采用PegIFNα联合，或者治疗的剂量不够、疗程不足而导致复发的患者，可给予PegIFNα联合RBV再次治疗，疗程48周或延长至72周，治疗监测及停药原则同初治患者（B2）；
既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显著肝纤维化或肝硬化（F3~F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待，获得适合的可及药物再治疗（A2）；
既往规范PR治疗无应答患者，可等待获得适合的可及药物再治疗，有迫切治疗需求的患者应尽早进行DAAs治疗（A2）。
6关于DAAs（Direct-actingAntiviralAgents，直接抗病毒药物）
自年以来，DAAs中的多种药物已经陆续在美国和欧洲等地上市，但尚未在中国上市。
不同HCV基因型患者，采用的DAAs治疗方案和疗程不同。因此，患者用DAAs抗病毒治疗前，一定要检测HCV基因型，甚至针对基因1型患者，需要区分是1a型还是1b型。
7特殊人群的抗病毒治疗
对于2岁以上的儿童患者，PegIFNα-2aμg/m2体表面积，PegIFNα-2b60μg/m2体表面积，每周１次皮下注射，联合RBV15mg/(kg?ｄ)，治疗时间同成人（A1）；
肝移植前至少30d应该开始抗病毒治疗，防止移植后HCV再感染
合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同（B1）；
在抗HCV治疗的同时注意监测HBV-DNA，若HBV-DNA明显活动时可予以核苷（酸）类似物抗HBV治疗（B1）；
急性HCV感染患者，推荐单用PegIFNα治疗（A1）；
HIV患者合并急性HCV感染时可考虑予以PR治疗，疗程24周（B1）。
特别提醒：干扰素、利巴韦林可引起畸胎或胚胎致死效应，故治疗期间和治疗6个月内，所有育龄期妇女和男性均必须采取可靠的避孕措施。（未完待续）
内容：普燕芳
编辑：张志清
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