爱爱医专家访谈之乙肝抗病毒时机

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吴晓玲，医院消化内科（全军肝病诊治中心）副主任医师。从事肝硬化防治研究及临床工作近20年，擅长慢性肝病、消化道肿瘤及疑难复杂病例诊治，中国医促会胃病专委会常务理事、四川省医学会消化专委会青年委员、成都军区消化专委会学术秘书，开展科研课题研究十余项，发表论文50余篇，获得四川省科技进步一等奖一项。

乙型肝炎病毒感染呈世界性流行，不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界性卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性感染者，每年约有万人死于HBV感染所致肝肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌（HCC）。我国于年进行的乙型肝炎流行病毒调查结果表明，我国1-59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%,据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约万人，其中有症状需要治疗的活动性乙型肝炎患者约为多万。乙肝的诊断与治疗是对我国消化内科医师来说，任重而道远。

为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，年12月推出了年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》。该指南在流行病学数据、乙肝自然史、治疗的总体目标、抗病毒治疗的适应证，核苷（酸）类似物治疗的相关问题，HBeAg阳性慢性乙肝应用核苷（酸）类似物的疗程和停药标准等方面进行了更新；对乙肝疫苗的种类、注射剂量、次数、接种对象做了详细说明。另外，在慢性乙肝的治疗方面，年版指南指出，慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。

那么该如何对乙肝进行规范化的抗病毒治疗呢？请看吴晓玲副主任医师针对爱友提问的相关解答。

1、寒冰：

对于乙肝的抗病毒治疗，很多指南性文章提示肝功超过正常的3倍，病毒量达到10的五次方是抗病毒的适应症，不知新的指南有什么变化？如果一个病人只有一项达到这个标准，也就是说具有肝功超过3倍，但是病毒量不到10的5次方，或者是病毒量超过10的5次方，但是肝功大致正常，这样的情况是否应该进行抗病毒治疗？

吴晓玲副主任医师：

指南提出的抗病毒治疗一般适应证包括：（1）HBeAg阳性者，HBVDNA≥拷贝/ml（相当于0IU/mL）；HBeAg阴性者，HBVDNA≥拷贝/ml（相当于IU/mL）；（2）ALT≥2×ULN;如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN,血清总胆红素应2×ULN;（3）ALT2×ULN,但肝组织学显示KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2.?也就是说，不仅看病毒滴度，还要看HBeAg,以及肝功情况。

对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：（1）对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗。（2）对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2,应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。

2、寻求经验：

对于乙肝患者，饮食上应该注意什么？用中药调理效果怎么样？

吴晓玲副主任医师：

饮食清淡易消化即可，不做特别要求，但要戒酒。中药可作为保肝辅助治疗，但肝功正常又没有肝纤维化，可以不用，尽量不要增加肝脏负担。

3、情义无价：

抗病毒治疗时，例如口服拉米夫定治疗，疗程没有明确规定，一般建议无特殊情况需长期用药，这对于有些患者因经济条件所限，且依从性差，常难以坚持，不知新的指南是否有好的解决方法？

吴晓玲副主任医师：

乙肝的抗病毒治疗是一个漫长的过程，依从性差是临床经常碰到的情况，很多病人吃一段时间就停药，发病了又吃，反反复复，不仅浪费了钱，还导致病情迁延不愈，很是麻烦，指南也没有好办法解决这个问题。不过很多地方已将慢性乙肝门诊用药纳入医保范围，也就是说门诊用药可以按照规定报销一部分，对患者来说应该算一个好消息。

4、zhuaiying：

对于正常人来讲，为了预防乙肝都要打乙肝疫苗。可是有的人按照乙肝的疫苗的接种程序3次接种完毕后，半年后检查乙肝疫苗抗体为什么还是阴性？再次接种乙肝疫苗仍然无法产生抗体怎么办？还是要继续接种吗？未感染者和乙肝病毒携带者（大三阳小三阳）共同生活时，平时要注意什么？

吴晓玲副主任医师：

乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1～2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。如果还是接种不上，也不必过于担心，成年人、免疫机能正常的情况下，不容易感染HBV。实际上，我国绝大部分HBV感染来自于母婴传播。

5、一束康乃馨：

问一下目前艾滋病最好的治疗方案是什么？

吴晓玲副主任医师：

指南中有关于HBV和HIV合并感染患者的治疗：

对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（Ⅲ）。对一过性或轻微ALT升高（1——2×ULN）的患者，应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。

对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD/mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。

对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。

当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（Ⅱ-3）。

6、wangquanli：

母婴阻断具体方法是什么，能说明一下吗？

吴晓玲副主任医师：

育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。

在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。

妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（Ⅲ）。

对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h以内）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥IU,同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗。

7、lsl：

有一例病患，病史摘要如下：

患者，女性，75岁，发现肝硬化20余年，坚持服用护肝片、维生素C、银杏叶片等药物，时有上腹部不适、胸闷等症状，服用雷贝拉唑钠肠溶片、参麦针或丹参针输液后，症状可缓解。近几年B超检查肝脏缩小明显，5年前胃镜提示食道中度静脉曲张；今年复查肝功能、肿瘤标志物均未见明显异常，胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴窦糜烂，未见明显食道、胃底曲张静脉，心电图未见明显异常。

提问：

1）该患者通过坚持服用药物，病情尚稳定。食道曲张静脉消失，是坚持服用上述药物的功劳吗？

2）肝硬化有一定几率癌变。该患者如何防止癌变，下一步有何好的治疗手段？

吴晓玲副主任医师：

首先，要明确该患者肝硬化的原因是什么？当年诊断肝硬化是否明确？理论上说，肝纤维化经过适当的治疗可以逆转，发展至肝硬化则不可逆。近几年关于肝硬化防治有许多进展，我国的传统中药在抗肝纤维化方面取得了不小的进展，从你提供的病史看，是有可能经过治疗好转了，目前是不是还存在肝硬化，可以肝穿活检进一步明确。要预防肝硬化继发肝癌,关键还是去除病因，定期密切观察。

8、tszhengtao：

有两个问题请教您：1）、目前我院的住院患者中，小三阳的患者还是很多的，个病人里面，平均总会有2-3个小三阳病人（病毒携带者），想请教您：经常和小三阳病人接触，会不会被传染呢？医务人员怎么预防呢？2）有一位乙肝患者（小三阳），63岁，平时饮酒，肝功正常，目前已经口服“恩替卡韦片”4个月。请问是否需要继续服用？

平时应注意什么？

吴晓玲副主任医师：

首先，小三阳患者，如果HBVDNA是阴性的，基本不会传染，如果是阳性，则有一定传染性，医务人员是乙肝高危人群，需要接种乙肝疫苗预防。第二个问题，该患者开始服用恩替卡韦的时候是不是符合抗病毒指征？如果是，那就正规治疗，每三个月复查，如果病毒阴性维持两年以上，肝功正常，没有肝硬化证据，按照指南是可以考虑停药的。但实际工作中，许多患者停药后复发需要再治，所以，是否停药需要与患者充分沟通。第二个乙肝患者，要劝其戒酒，服用恩替卡韦才4个月，暂时还不能停药。

9、7kaoji：

有一例乙型肝炎肝硬化失代偿期脾切除术后的病人，吃了半年的阿德福韦酯，最近浮肿查尿蛋白阳性，24小时尿蛋白定量多毫克，白蛋白稍低，肾功能正常，随访半月结果基本一致。服药前未查尿常规，现是否继续用阿德福韦酯？是否需要做肾活检？

吴晓玲副主任医师：

这种情况临床经常遇到，除了你考虑的抗病毒药物引起肾损害之外，还有一种可能是乙肝相关肾病,我个人更倾向于后者。失代偿期肝硬化患者凝血机制较差，肾穿刺有较大风险，要慎重。目前患者24小时蛋白定量mg,肾功正常，可以密切随访，不一定需要立即换药，频繁换药也是诱发HBV耐药的原因之一。

10、shenyifeiyang：

在上诊断课时，老师在课堂上提到了服用恩替卡韦的耐药问题，请问对于这类患者，目前临床上可以采取哪些替代疗法或者怎么才能有效预防病毒耐药性的产生呢？

吴晓玲副主任医师：

耐药现象是目前的抗病毒药物共性问题，不同的药物有不同的耐药位点和几率，暂时还没有很好的预防办法，需要注意的是不要频繁更换药物，治疗过程中密切监测，一旦出现耐药，有条件的话可以检测耐药病毒株及耐药位点，及时加用另一种没有交叉耐药的药物。

11、yanyuling：

女，35岁，15年前发现乙肝,4年前出现肝区不适，化验检测转氨酶3u/L,一直口服阿德福韦酯片至今，患者3年前开始一季度检测乙肝DNA,数值均显示在正常范围，年5月乙肝三系统定性：小三阳,乙肝DNA:正常范围，麻烦问一下患者现在能停用该药物吗？在服用药物的同时是否可以怀孕？

吴晓玲副主任医师：

按照指南中提出的停药条件，病毒转阴达三年，肝功正常，没有肝硬化证据，该患者是可以考虑停药的，但要充分与患者沟通，停药后有复发的可能性。目前妊娠期间抗病毒治疗建议选择妊娠B级药物，有两种可以选择，拉米夫定和替比夫定，暂时没有A级的药物可选，用药的时候要需要患者知情同意。