从伏邪学说探讨脂肪肝的治疗思路

中华中医药杂志年3月第31卷第3期第－页

从伏邪学说探讨脂肪肝的治疗思路

姜岑，舒发明，黄英，冯艺兰，向讷，杨利超，冯全生

（成都中医药大学，成都）

摘要：伏邪有狭义和广义之分。伏邪理论萌芽于《黄帝内经》，充实、发展、完善、成熟于明、清时期，近至现代，运用伏邪理论指导临床疾病的治疗得到广泛的开展。文章以中医传统伏邪学说为指导，根据伏邪病因、致病特点、变化规律来认识脂肪肝，认为“脂肪肝的产生乃以肝脾功能失调为本，痰、湿、毒、瘀等邪气内伏，继而后发”，提出“未病先防、分期而治、疗程宜久”的防治策略，以期为临床脂肪肝防治提供新的思路。

关键词：脂肪肝；伏邪学说；治疗思路

基金资助：“十二五”国家科技重大专项项目（No.ZX）

Briefdiscussionabouttreatmentthoughtsforfattyliverfromtheoryofhiddenpathogen

JIANGCen,SHUFa-ming,HUANGYing,FENGYi-lan,XIANGNe,YANGLi-chao,FENGQuan-sheng

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,China)

Abstract:Thetheoryofhiddenpathogenwasanarrowandbroaddistinction.ThetheoryofhiddenpathogenoriginatedfromInnerCanonofHuangdi,itenriched,developed,perfectedandmaturedinMingandQingdynasties,anditwasappliedwidelyinguidingtheclinicaltreatmentofdiseasesuntilmoderntimes.Thispapertookthetheoryofhiddenpathogenastheguidance,cognizedthefattyliveraccordingtothecauseofdisease,pathogeniccharacteristicsandchangelawofhiddenpathogen,andputforwardthethoughtsandviewpointsthat‘dysfunctionofliverandspleenleadedtothegenerationofhiddenpathogenssuchasphlegm,damp,toxicityandstaticblood,andresultedindiseaseseventually’.Onthisbasis,thepreventionandcontrolstrategyforfattyliveras‘preventingdiseasebefore,treatmentbystage,andlong-termtreatment’wasputforward,inordertoprovidenewideasforthepreventionandtreatmentoffattyliverinclinic.

Keywords:Fattyliver;Hiddenpathogen;Treatmentthoughts

Funding:NationalScienceandTechnologyMajorProjectduringthe‘TwelfthFive-year’PlanPeriod(No.ZX)

脂肪肝是由多种原因引起的肝脏脂肪代谢功能发生障碍，致使肝内脂质蓄积过多的一种病理变化。中医多将本病归为“胁痛”“积证”等范畴。本病起病隐匿，后期病情难愈，缓解后易复发，与中医伏邪致病有类似之处，故作者从中医伏邪学说探讨脂肪肝的防治思路，以期更好地指导临床脂肪肝的防治。

从伏邪学说认识脂肪肝的病因病机

伏邪之说根源于《黄帝内经》，历经后世医家不断发展、完善。伏邪并不专指风寒之邪，伏邪即发亦并非皆为温病。伏邪潜藏伏匿，致病前往往不易察觉，很多病理因素在诱导疾病发生前都可成为伏邪，如清代叶子雨在《伏气解》中提到：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端”，指出伏邪可以是多种邪气。清代王燕昌于《王氏医存》认为：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。可见，伏邪既可由外感邪气伏内而成，亦可为内生之邪伏藏所致。脂肪肝之伏邪为何？笔者将之归为乃痰、湿、毒、瘀。而对其伏邪来之何处？有以下4类。

1.过食肥甘厚味?《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。肥能生热，甘能壅中，肥性黏腻阻滞，甘性偏缓，过食肥甘则阻碍胃肠功能，脾胃气机失常，升降失司，中焦阻滞，水停湿聚，湿久化热，湿久痰生，这正好印证《临证指南医案·湿》中“而但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”及《医学入门》中所云“善食厚味者生痰”之说，而湿、痰内蕴结聚于肝而发于本病。另肥甘厚味滋生之湿热，易壅阻气机，熏蒸肝胆，肝失疏泄，脾失健运，水停饮聚，凝而成痰成脂，阻于经络，瘀血内生，终致痰湿热瘀蕴结不散而成脂肪肝。现代研究认为，肝脏是脂肪代谢的重要器官，在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等过程中起着重要作用。当肝中合成甘油三酯的速度超过了合成极低密度脂蛋白并泌入血液的速度时，便出现肝中甘油三酯堆积，形成脂肪肝[1]。这与《素问·通评虚实论》中指出的“肥贵人”乃“膏粱之疾”的病机一致。

2.嗜酒过度《本草纲目》谓：“少则和气血，多饮则杀人顷刻”。朱丹溪《格致余论》中提出：“髀酒之性，大热大毒”。酒为大热大毒之品，为湿热之最。若长期大量嗜酒，酒毒湿热蕴结中焦，损伤脾胃，内熏肝胆，脾胃运化失司，肝气疏泄失常，土塞木郁，肝脾同病，化湿生痰，痰浊匿伏停聚于肝而成脂肪肝。若失治误治，日久则气病及血，气滞血瘀，气血痰湿互结，结于胁下，则成“肝积”。正如《万氏家传·养生四要》曰：“酒客病酒，酒停不散，清则为饮，浊则为痰……入于肝则为胁痛积聚”。现代医学认为，饮酒量＜80g/d，一般不会发生酒精性脂肪肝，若饮酒量80-g/d，其发生率增长5-25倍，每天饮g纯酒，8d后就可出现脂肪肝[2]。另据统计，嗜酒者中脂肪肝发病率占57.6%。在美国，大量嗜酒或酒依赖者大约例，其中，90%-%患有不同程度脂肪肝[3]。

3.劳逸过度?《素问·上古天真论》所谓：“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”。而长时间、高强度的劳累或长时间的安逸均可成为致病因素。《素问·宣明五气论》言：“久视伤血，久立伤骨，久行伤筋，久卧伤气，久坐伤肉”，说明劳逸失度，均可损伤人体而致病，烦劳过度可造成脾功能下降，加重肝脾功能障碍。李东垣认为，劳役失度，先伤及脾，因津液须赖脾机以运，脾伤则津液不敷，日久聚湿生痰，阻于胁下则成“肝积”。王孟英则说：“过逸则脾滞，脾气因滞而少健运，则饮停聚湿也”。说明过度安逸则脾失健运，痰饮、水湿内停，气血运行不畅，气滞血瘀，阻于肝脉则发病。现代研究认为，多坐少动的生活方式与本病的发生有关[4]。

4.情志失调?肝主疏泄，情志失调与情志过激均可影响肝脏功能。《素问·阴阳应象大论》云：“暴怒伤阳，暴喜伤阴，厥气上行，满脉去形”，肝气郁结，气滞血瘀，肝郁乘脾，脾运失健，痰浊内生，终成痰浊瘀血，流注积聚于肝则成脂肪肝，《金匮翼·胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”。《杂病源流犀烛·肝病源流》又说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛”。肝主疏泄，调畅气机，促进脾胃运化。肝主疏泄的功能正常，则脏腑、经络生理活动协调；若肝失疏泄，则气机阻滞，影响气血、津液运行及脾胃功能。因此，情志失调，肝失疏泄，肝气郁结，气机阻滞，血流不畅，久则气滞、血瘀，瘀阻肝络故发为本病。

综上可知，本病主要与饮食、劳逸、七情等多种因素有关。上述病因皆可内生痰、湿、毒、瘀4种病理产物，诸邪隐匿内伏，又为继发病理环节，而成为“脂肪肝”之病机因素，即伏邪。脂肪肝病程迁延反复，其总病机以肝脾功能失调为本，而内伏之“痰、湿、毒、瘀”为标，发病日久，多为本虚标实之证。

从伏邪学说探讨脂肪肝的病发特点

1.隐匿潜藏、逾时而发?伏邪所致病证具有隐匿特征，其对机体造成的损害是在无声无息的隐匿下发生的。轻度脂肪肝（单纯性脂肪肝）患者多无明显症状，具有隐蔽性、容易被忽视、多在体检时偶尔查出的特点。在体检中进行B超、CT检查时提示有脂肪肝（主要表现为肝脂肪变性，无纤维化），或偶然发现有肝脏肿大，或有谷丙转氨酶、胆固醇、甘油三酯等轻度或中度增高，此时伏邪伏于体内，是正胜邪退，正气能够遏制邪气，故未见典型或特异性临床症状。而部分患者亦可出现一些轻微的消化道症状，如食物缺乏、恶心、呕吐、腹部胀满等，这可能是正邪较争、相持时而平衡、时而失衡而致，此时，肝脾功能尚可，正气仍处于优势，邪气内藏，伏而待发。故症状忽有忽无，出现亦不明显。

2.自我积聚、渐进加重?自我积聚从伏邪性质上而言，是指伏邪潜伏在体内有一个动态变化的过程，发生着由此及彼的变化，病情在渐进加重，症状渐剧。对于脂肪肝病情进展，现在通常将单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝硬化或肝癌称为脂肪肝进展“三部曲”。轻度脂肪肝无明显症状，至中度脂肪肝时（相当于脂肪性肝炎），可出现较为明显的食欲缺乏、疲倦乏力、恶心、呕吐、体质量减轻等。肝轻度增大，质地稍韧、边缘变钝，且出现触痛。少数患者可有脾大和肝掌，肝功能亦出现异常。若病情严重，上述症状明显加重，则会出现皮下“瘀斑”、贫血等，也可因肝功能下降，血浆蛋白低出现腹水、电解质紊乱。由此可知，“三部曲”的变化过程，也是伏邪自我积聚，病情渐进加重的过程。

3.反复发作、迁延不愈?伏邪致病与一般外感疾病的不同之处在于它的反复发作性，除正气不足、体质虚弱外，遗邪留伏亦是导致疾病反复发作的重要原因。黄正明等[3]指出：“对于已治愈的脂肪肝，如果不警惕，当条件（各种危险因素）具备时还会‘卷土重来’”。范建高等在其《脂肪性肝病》中亦云：“大多数脂肪肝为一慢性疾病，并且复发性极高”[5]。皆表明本病易反复发作,缠绵难愈,病程长，而对于其反复发作的原因，笔者认为：一是本病早期症状隐匿，患者依从性差，驱邪不够彻底，遗邪内伏，易导致复发。二是患者体质偏弱，肝脾肾功能失调，正气不足,无力驱邪外出,“痰、湿、毒、瘀”积聚内伏，超过发病阈值而发病。三是患者缺乏持之以恒的治疗心态，半途而废，治疗有始无终，易致病情迁延不愈。

以伏邪学说指导脂肪肝的治疗

1.隐匿起病、未病先防?脂肪肝属于慢性肝病，早期症状隐匿，患者无任何不适，从辨证角度就失去了目标，带来无证可辨的困惑，而此时，邪气内伏,往往未引起人们的重视，以至于发展到脂肪性肝炎、甚至肝硬化、肝癌等失代偿性肝病的后果。故笔者认为，在“隐匿期”“潜伏期”及早进行干预至关重要，这也契合中医学“未病先防，既病防变”的“治未病”思想，针对脂肪肝患者起居无常、情志失调、过食肥甘、嗜酒无度、久病体虚等成因，“因人制宜”地将“起居有常，不妄作劳”、“精神调养”、“谨和五味、食饮有节”等中医“治未病”防治理念传递给患者，加强对居民及脂肪肝患者开展健康教育，普及健康知识，强化患者自我管理，自觉纠正不良生活习惯及行为，在伏邪理论指导下切切实实地运用中医“治未病”思想预防和治疗脂肪肝，这也是今后脂肪肝临床研究热点之一。

2.分期治疗?根据伏邪具有伏则无机可循，发则有证可辨特点，可将脂肪性肝病分为3期论治。

2.1单纯性脂肪（轻度脂肪肝）?单纯性脂肪肝阶段是指脂肪在肝细胞中堆积，形成肝细胞脂肪变性，但不伴有肝组织炎性反应。中医认为，脂肪属于湿、痰之类，故轻度脂肪肝多以“伏湿、伏痰”为主导。多为饮食不节、嗜饮酒浆，导致脾失健运，或情志失调，肝气郁滞，横克脾土，脾不运化，导致湿浊内停于肝脉而成，病机以肝郁脾虚为主，湿浊伏匿于肝脉为次，故治疗以健脾疏肝、行气除湿化痰为基本治法，方如参苓白术散、柴胡疏肝散等化裁，以此为基，佐加化痰祛湿之药物。

2.2脂肪肝性肝炎（中度脂肪肝）?随着单纯性脂肪的发生发展，甘油三酯在肝细胞中堆积越多，逐渐出更多的病理改变。研究发现，在脂肪肝肝炎患者，内毒素及致炎因子水平显著升高，加剧了对肝细胞的损伤。而中医认为，内毒素等致炎因子归属于“毒邪”之范畴。笔者认为，此阶段的病机是气滞、痰湿诸邪蓄积，交结凝聚，久蕴化热蕴毒，毒邪由微及渐，进而因盛而变，留伏于肝脏，缠绵难愈，以致由单纯性脂肪肝到脂肪性肝炎、脂肪肝性肝炎之毒。故形成期多以“伏湿、伏痰、伏毒”为主导，以致由单纯性脂肪肝到脂肪性肝炎，治疗以标本缓急为原则，治当以痰湿毒热并治为主，辅以健脾疏肝，方选龙胆泻肝汤、三仁汤合茵陈五苓散加减等。

2.3脂肪肝性肝纤维化或肝硬化（重度脂肪肝）脂肪肝性肝炎阶段，痰浊热毒郁滞于肝脉，在内毒素等因素的作用下，导致瘀血阻络，形成痰瘀互结阻滞肝脉而发展成肝硬化。重度脂肪肝以“伏痰、伏瘀”为要，形成痰瘀交混互结内伏之病机。痰瘀互结之基本病机现已经得到临床和实验的证明，该阶段患者多伴有肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩等症，这些均为血瘀的临床表现。此外，痰浊在肝硬化中亦起着决定性的作用，现代医学研究认为，脂肪肝痰浊内阻型患者血清低密度脂蛋白、总胆固醇升高明显[6]。因此，治疗上提倡化痰活血为主，方如涤痰汤、复元活血汤等。

当然，以上3个阶段之间的界线不能截然地界定，也不能以某个症状的出现或消失来划分，结合现代科学技术手段，进一步研究和阐明中医对脂肪肝内涵的认识，发挥其整体观念的优势尤为重要。

3.病情隐匿?缠绵难愈，防治结合，疗程宜久伏邪致病缠绵难愈，而脂肪肝呈慢性起病、病程长、常反复发作、具有迁延进展性，故守方治疗时间要久，如何提高脂肪肝临床疗效？尤其是有效逆转或阻止轻度脂肪肝向肝纤维化和肝硬化转变是临床肝病科医生面临的重要课题，脂肪肝是慢性病，需要长期治疗[7]。一般各种药物治疗最好维持3-6个月以上，而戒酒、控制体质量、合理饮食运动等基础治疗对于任何一个脂肪肝患者来说，都是应该终身坚持的。另一方面要注重对患者的教育，以提高疾病认知度和治疗依从性，切莫急于求成，而应长时间用药，中医当辨证守方治疗，以截断或延缓疾病进一步发展、恶化，真正达到“治未病”的目的。

综上可知，伏邪致病的本质与脂肪肝病发特点基本是吻合的，肝脾功能失调、正气不足是本病发病之本，是导致伏邪的前提和基础，痰、湿、毒、瘀等邪气内伏，又因正气不足，祛邪无力，从而导致这些病理产物内生伏藏，伏邪渐聚，致病情反复发作。故笔者认为对于脂肪肝的治疗，把握伏邪致病的特点及发展和传变规律，从伏邪理论指导本病治疗临床意义重大，亦或将成为脂肪肝今后临床、实验研究热点之一。

参考文献

[1]胡大一.脂肪肝的病因.实用肝脏病杂志,,2(3):

[2]朱慧艳,李婷冶.酒精性肝病的诊断和治疗进展.医学综述,,20(14):-

[3]黄正明,贾万年.脂肪肝合理用药一册通晓.北京:人民军医出版社,:15

[4]何旭,韩永玲,王影.例脂肪肝病因分析.安徽中医学院学报,,19(5):57

[5]刘同刚,李曙光,李光明,等.中西医结合治疗肝病.北京:科学技术文献出版社,:

[6]范永丽,陈雅民,高丽华,等.脂肪肝痰浊内阻型患者血清低密度脂蛋白胆固醇相关性研究.河北医学,,16(1):89-90

[7]周玉坤.脂肪肝.北京:中国医药科技出版社,:

（收稿日期：年12月1日）

通讯作者：冯全生，四川省成都市十二桥路37号成都中医药大学1教2楼温病教研室，邮编：，-，E-mail：fengqs