张峰源,陈莹莹,谭礼峰
（医院肝病研究所暨肝病科级规培跟师学员）摘要
摘要：近年来儿童非酒精性脂肪性肝病合并代谢功能障碍的患病率迅速升高。国际各大指南针对代谢相关脂肪性肝病尚无一种疗效确切且安全的药物，儿童用药更为匮乏。中医药在防治代谢相关性脂肪性肝病方面具有良好的优势，笔者通过对在本院治疗的1例临床资料完整且单纯采用中医药治疗的病例回顾分析，并对该病例的诊疗过程进行论述，以期为临床提供参考。
关键词：代谢相关性脂肪性肝病；非酒精性脂肪性肝炎；中医药；
导语
儿童非酒精性脂肪肝病（non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD）是年龄在18周岁以下的儿童及青少年肝脏慢性脂肪变性，并除外饮酒及其他明确致病因素导致肝脏慢性脂肪沉积的临床病理综合征，是与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤[1]。年初，22个国家30位专家组成的国际专家小组发布的有关代谢相关脂肪性肝病(metabolicassociatedfattyliverdisease,MAFLD)新定义的国际专家共识声明[2]，提出MAFLD的定义和诊断标准，即基于肝活检组织学或影像学甚或血液生物标志物检查提示存在脂肪肝，且同时满足以下三项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。现代医学针对本病缺乏安全且有效的药物，儿童用药则更缺乏。我院脂肪肝与肥胖症优势专病门诊采用单纯中医药辩证治疗余例MAFLD效果显著，其中1例儿童采用纯中药12周治疗获痊愈，报告如下：
诊疗经过
患儿，男性，13岁，于年7月23日因常规体检发现：ASTU/L，ALTU/L，遂住院。入院后查肝脏CT示：重度脂肪肝（肝/脾0.32）（图-1）；肾功：UAumol/L，血脂、血糖、心肌酶谱、凝血功能、血尿粪常规、C反应蛋白、血沉均未见异常；呼吸道9项、EB病毒、TORCH检查均阴性；甲、乙、丙、戊肝感染标记物均阴性；抗核抗体谱阴性。既往体健，平日偏食高热量和碳酸饮料，缺乏体育运动。近半年内无服药史；。无家族遗传病病史。入院诊断：1.非酒精性脂肪性肝炎2.高尿酸血症。住院期间予肌酐、维生素C静滴，并先后口服葡醛内酯、联苯双酯、水飞蓟宾等保肝药物，于8月15日复查肝功：AST91U/L，ALT58UL，遂出院。出院后继续口服水飞蓟宾胶囊保肝治疗，出院后3次复查转氨酶仍持续波动（表-1）。
年11月16日患儿初以“发现肝功异常4个月”为主诉，就诊于我科。查体：体重62Kg，身高cm，BMI24.2kg/m2，腹围92cm。体型偏胖，皮肤、巩膜无黄染，心肺腹阴性。中医四诊：神志清，体型肥胖，舌色暗淡，有齿痕，苔白腻，脉弦滑。肝功：AST58U/L，ALTU/L；FibroScan扫描：CAPdB/m，E7.1KPa。西医诊断：1.代谢相关脂肪性肝病（重度）；2.高尿酸血症。中医诊断：肝癖，脾虚不运，痰瘀互阻。治以健脾助运，化痰活血，升阳化浊，方用健脾化浊消脂方加减：白术、柴胡、茯苓、丹参、炒泽泻、焦山楂、海藻、决明子、荷叶、叶下珠、垂盆草、虎杖（剂量：略）。中药免煎颗粒15剂，日1剂，开水冲ml，分早晚两次口服。停用其他保肝药物，予饮食指导，嘱增加体育锻炼，每周记录体重和腹围，每半月按时复诊。
年12月05日二诊：服药半月，未诉不适；舌黯淡，有齿痕，苔白微腻，脉弦滑。复查肝功、尿酸：AST45U/L，ALT75UL，UAumol/L。反馈严格控制饮食热量摄入，并加强运动锻炼。在前方基础上加三七活血散瘀，15剂继服。
年12月22日三诊：无不适，舌暗淡，齿痕减少，苔白，脉滑。反馈依从性良好，续以原方15剂。
年01月09日四诊：未诉不适，舌淡，齿痕减轻，苔薄白，脉滑。复查肝功、尿酸：AST31U/L，ALT35UL，UAumol/L。守前方续服15剂。
年01月25日五诊：无不适，舌淡，苔薄白，齿痕消失，平脉。肝脏超声：肝脏致密回声；FibroScan检测：CAPdB/m，E6.0KPa；体重58Kg，身高cm，BMI22.4kg/m2，腹围88cm；续以上方15剂巩固。
年02月08日六诊：复查肝功、血脂、肾功等各项指标均正常。上腹部CT平扫:未见异常（肝/脾1.04）（图-2）。
患儿在肝脏脂肪含量（CAP值）、肝脏影像学(CT值:肝/脾1.0)、血清转氨酶（见表-2）等3个疗效评价指标均达到治愈标准[3]。嘱合理饮食，规律运动，控制BMI，停药随访监测。
体会与讨论
近年来我国儿童NAFLD合并代谢功能障碍的患病率迅速升高，严重影响儿童发育和身心健康[4]。由于儿童身体发育的特殊性及缺乏大型的队列研究数据，儿童NAFLD的自然史仍不十分明确。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）通常被认为是NAFLD病情进展的一种状态，显著增加肝硬化、肝细胞癌的发生率。NAFLD患儿疾病进展的速度主要取决于脂肪变性的严重程度，肥胖、更高的ALT水平（＞80U/L）、脾肿大和AST/ALT比值＞1等因素[1,5]。有研究显示：儿童NAFLD寿命较正常对照显著缩短，对66例儿童NAFLD进行20年的随访，有2例（3.03%）因终末期肝病行肝移植，13例再次肝活检者中4例出现肝纤维化进展（30.8%）[6]。
遗憾的是国内外成人或儿童各大指南均无安全且有效的推荐药物[7,8]，治疗的首要目标均为控制体重、改善胰岛素抵抗、防治代谢综合征及其相关终末期病变；次要目标是减轻肝脏脂肪变性，避免NASH的发生及肝病进展，预防或减少肝硬化、肝癌等发生。年中国《儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识》[9]中推荐可供备选的药物包括：二甲双胍、维生素E、减肥药物（奥利司他、西布曲明）、调脂药物、益生菌等，但都存在安全性的受限，且疗效有效。在国内习惯采用保肝药物治疗，我国更新版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[10]中指出：对于血清ALT高于正常值上限的患者，口服一种保肝药物6个月，如果血清转氨酶仍无显著下降，则改用其他保肝药物。该例患儿体重指数超标，就诊全程中无不适，以体检发现转氨酶升高为主诉就诊，多次查血清尿酸超标；肝脏CT值显著下降；FibroScan检测：CAP大于dB/m，E7.1kPa。故首诊诊断：NASH(重度）合并肥胖症、高尿酸血症成立；也符合新制定的MAFLD诊断标准；E值虽偏高但未行肝穿刺活检，故是否合并纤维化值得商榷。住院期间给予保肝药物治疗，期间转氨酶有所下降，但反复波动，说明单用保肝降酶药物常并不能改善肝脏脂肪变性，有时还可掩盖病情。
近年来我院脂肪肝与肥胖症专病优势门诊探索形成了“四位一体”的整合辩治模式，即“西医诊断+危险因素辨识+中医辩证+体质辨识”[11]整合模式，这与MAFLD的理念契合。我们将机体代谢紊乱过程中变生的“高血糖、高血脂、血尿酸、肠源性内毒素”等归为“浊毒”的范畴，而“水湿痰瘀”等病理产物胶着互结正是“浊毒”产生的病因，基于脾胃升降和气化的角度提出：MAFLD的基本病机为“脾虚失运，浊毒内生；散精乏力，气化被扰”，确立了“健脾助运，升阳化浊(毒）”治疗代谢性疾病的基本治则，主张从脾论治，拟方健脾化浊消脂方，辩证采用该方加减治疗成人MAFLD伴有转氨酶异常者获得良好的疗效[12,13]。该方重用生白术健脾升阳，运脾通便，升清降浊；柴胡解肝郁，升清阳；茯苓、泽泻健脾化湿以杜绝聚痰之源；丹参、海藻活血化痰；山楂、神曲、荷叶醒脾助运，化浊升清;决明子清肝润肠，降泄浊气，引诸药入肝经与大肠经。全方具有健脾助运、调肝理肠，升清降浊之功效。儿童MAFLD通常缺乏典型的临床症状，但病因较成人则更单纯，多与饮食不节，嗜好肥甘有关，且“形气未充，脾常不足”是儿童在发育期的生理特点之一；故从审因论治的思路出发，本方证更适宜。再加上患儿的高度自律和家长的精心配合，故短期内效果卓著，12周达到痊愈标准。
本例并非孤例，后续病例有待进一步积累和整理。中医药从整体观念出发，在治疗MAFLD方面具有良好的疗效，不仅表现在保肝降酶、调节糖脂紊乱、降低血尿酸水平方面，在改善肝脏脂肪变性方面亦显示出突出疗效，值得进一步研究。
参考文献：略
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