编者按：年3月19日在“华润三九全国肝病高峰论坛”上，浙江大医院厉有名教授、上海医院曾民德教授、上海南京军区临床肝病中心陈成伟教授和上海交通大医院范建高教授接受记者的采访，分享了脂肪肝预防、诊治的现状，特别强调只有对脂肪肝的正确认知才能引导更高的预防及诊治获益。
我国是肝病大国，长期以来以病毒性肝炎为主，特别是乙型肝炎和丙型肝炎。但是随着乙肝疫苗的普遍接种和抗病毒药物的应用，HBV新发感染率已经大幅降低；同时因大量强效抗HCV药物的成功研发，丙型肝炎的治愈率已经超过95%。我国的肝脏疾病谱正在发生改变。随着生活水平的提高，饮食结构和生活方式的变化，我国的脂肪肝发病率正在逐渐上升。脂肪肝的潜在危害不仅仅是肝脏的慢性损伤，同时也会引发其他疾病。随着对脂肪肝的研究和认识的深入，科学家也正在重新定义脂肪肝及诊断路径。
厉有名：在我国，脂肪性肝病的患病率呈现逐年增加的趋势，成人脂肪肝的患病率约为20%，局部地区可达25%。脂肪性肝病除了本身肝脏的损害外，还会引起其他一些相关疾病，例如代谢综合征、冠状动脉粥样硬化性心脏病和糖尿病等。
曾民德：各国的指南对脂肪肝的诊断都是排除性思路，即通过排除常见病因肝病后即可诊断为脂肪肝。但是，目前这一诊断路线受到越来越多的质疑，甚至对于“非酒精性脂肪性肝病”的名称也在全球受到了质疑。这是因为脂肪肝就是一种脂肪代谢性疾病。已有人提到使用“代谢性炎症性疾病、脂肪代谢性肝病”等名字来代替“非酒精性脂肪性肝病”。
厉有名：非酒精性脂肪肝的发病机制尚未完全阐明。“二次打击学说”是大家比较认可的对其发病机制的解释。但是现在发现从单纯性脂肪性肝病发展到脂肪性肝炎，这个过程不仅仅是二次打击，可能存在多重打击。
大众甚至非肝病专科医生中存在一种观点，即认为：“脂肪肝不是一种病，没有必要吃药，只要坚持少吃多动，严格控制饮食并加强锻炼就可以控制脂肪肝”。事实上，这是一种错误的观点。脂肪肝是一种疾病状态，如果进展至脂肪性肝炎，无法单纯通过饮食控制和锻炼获得控制，也需要给予药物治疗。
陈成伟：脂肪肝是一种疾病，包括非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。NAFLD是一种稳定的肝脏脂肪沉积，但是由于健康肝脏本身是没有脂肪沉积的，所以NAFLD也属于一种病理状态。NASH则是在NAFLD基础上，因受到情绪激动、氧化应激或者其他一些因素的打击，发生了肝脏的炎症反应，进一步会进展至肝纤维化。因此毫无疑问，脂肪肝肯定是一种疾病状态，应得到重视，但应该明确，哪些情况下应辅助用药。
曾民德：将近二十年的临床观察发现，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者中，20%的患者的肝脏脂肪变自然消失，20%~30%的患者进展至肝硬化，而有50%~60%的患者处于相对稳定状态。这就提示不需要药物管理的NAFLD患者不超过60%，至少三分之一的病例需要药物辅助治疗。
陈成伟：对于静止状态的NAFLD，通常通过锻炼、控制饮食和减重，可以改善自身的脂质代谢，从而促进脂肪从肝脏中慢慢清除。但是，对于NASH而言，不仅有脂肪在肝脏的沉积，还有肝脏的炎症，临床可有转氨酶升高，此时加强运动是增加肝脏负担的，并不利于肝脏健康。所以，控制饮食和加强锻炼对于脂肪肝的作用不能一概而论，应该根据疾病的状态决定。总之，处于NAFLD阶段的患者可以通过控制饮食和加强锻炼获益，而一但进展为NASH阶段则需要药物治疗的。
曾民德：“少吃多动”是针对脂肪性肝病和代谢综合征病理生理的共同通道。对于脂肪肝患者，无论是单纯性脂肪肝还是脂肪性肝炎，少吃多动是基本的措施，能够改善代谢状态。但是少吃多动不能替代药物治疗，特别是脂肪性肝炎，我们应该找到脂肪性肝病确切的诱发因素，然后针对性地给予病因及药物治疗。
脂肪性肝病进展为脂肪性肝炎后，与其他慢性肝病一样，会进展为肝纤维化、肝硬化、肝癌，因此需要通过精准预防及早期诊断和治疗来阻断疾病的发生或进展。临床医生和大众都应该了解哪些人群容易罹患脂肪肝，这样可以有针对性地预防及诊治。
曾民德：除了大家都熟悉的糖尿病、肥胖、酒精摄入这几个脂肪肝的高危因素外，还有其他一些容易被忽视的脂肪肝的高危因素，主要包括以下五个方面：①年龄：传统观念认为脂肪肝的好发年龄在40~50岁。但是最近几年的研究发现其高发年龄增加了10岁，大概在50~60岁之间。另外，超过65岁老年人的脂肪肝发生率明显增加，因为这一人群代谢减弱，热卡负荷的耐受量降低，能量会储藏到肝脏中进一步变成了脂肪，形成脂肪肝。②内脏脂肪组织增多的人群：体重指数在25kg/m2以下的人群尤其是女性，尽管没有达到肥胖的标准，但实际上内脏脂肪已经增多了，容易出现脂肪肝。③药物性脂肪性肝病：许多治疗代谢综合征的药物如降脂药、降压药和减重药都可以引起药物性脂肪肝。据估计，药物性脂肪肝发生的比例不低于2%~3%，仅次于糖尿病、肥胖、酒精摄入导致的脂肪肝，占脂肪肝总人数的第四位。④铁过载：这是最近几年脂肪肝的危险因素当中被高度重视的一个。目前市面上多种药物尤其是中药的含铁量均偏高。所以要控制含铁相关的药物特别是中药的使用。⑤遗传性疾病：一部分遗传性疾病只有到一定年龄才会发病，其中一个典型的例子就是脂肪萎缩症，包括先天性脂肪萎缩或部分先天性脂肪萎缩。这些患者的脂肪无法储存于脂肪组织中，只能沉积在肝脏，引起脂肪肝。
范建高：我国脂肪性肝病的发病率不断增高，患有脂肪性肝病的绝对人数显著增加，累及的人群不仅限于中老年、肥胖和糖尿病群体等高危人群，在青少年和儿童群体中也不少见。因此，要重视脂肪性肝病的预防，尽可能及早预防，从而减少酒精性和非酒精性脂肪性肝病的发生及发展。
单纯的脂肪性肝病的患者可以尝试改变生活方式、调整饮食结构、加强锻炼来获得肝脏脂肪变的改善，但是一旦无效或已进展为脂肪性肝炎，则需要接受药物治疗，目前的主要治疗药物为保肝抗炎类药物。
厉有名：因为脂肪肝的确切发生机制尚未明确，所以目前临床仍无特效药，现阶段临床治疗脂肪肝的主要方法是保肝抗炎治疗。近年来，国际上有研究发现脂肪肝发病机制中的一些靶点，正在开发相关治疗药物，但是仍然未能进入临床应用。因此，在特效药物到来之前，保肝护肝抗炎治疗是有效的。另外，脂肪肝的早诊断早预防也是至关重要的，我国目前有20%左右成人有不同程度的脂肪肝，然而并不是所有的脂肪肝都转化为脂肪性肝炎。如果单纯性脂肪性肝病患者能够控制饮食、改变生活方式、适当的运动、控制理想的体重，或许可以减缓甚至逆转脂肪肝。如果生活方式改变、运动和饮食控制后仍发生肝功能异常，我们可以使用保肝药物进行治疗。
范建高：如果通过改变生活方式，去除导致脂肪肝的可能原因，患者的肝脏脂肪沉积及其伴随的肝损伤和纤维化仍无改善，或者合并的血糖、血脂、血压异常等肝外疾病无明显减轻，则需要给予相应的药物治疗，例如：应用降压药物降低血压，应用降脂药物调整血脂紊乱，应用改善胰岛素抵抗的药物防治糖尿病，对于脂肪性肝炎特别是合并进展性肝纤维化的患者则需要及时应用抗炎保肝药物治疗。
结语
我国的肝病疾病谱已经发生改变，非酒精性脂肪性肝病的发病率显著升高。但是该病的发病机制尚未完全阐明，目前也无肯定的特效治疗药物。在饮食控制和增加锻炼等生活方式调整的同时，脂肪性肝炎如无改善或出现疾病进展，抗炎保肝药物是重要治疗选择。针对大众对脂肪肝的错误认识，需要积极给予纠正，由此可以做到脂肪肝的早期诊断和及时有效的治疗。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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