来源：《磁共振成像》杂志
作者：郭启勇,石喻
郭启勇,石喻.磁共振成像在肝病的应用及进展.磁共振成像,,5(S1):10-14.
郭启勇，教授、博士生导师。现任中国医科大学副校长、影像系主任，医院院长、放射科主任。享受国务院政府特殊津贴。中华医学会放射学分会第十二届委员会主任委员，中国医师协会放射医师分会第一届和第三届委员会会长，医院协会医学影像中心管理分会主任委员，辽宁省放射学会主任委员。兼任《中华放射学杂志》总编辑，《中国临床医学影像杂志》主编，《磁共振成像》杂志副主编等职务。主要进行腹部放射学与介入治疗、医院信息化管理及生物医学工程等领域的研究。培养博士后两名，博士、硕士研究生余名。近年承担课题24项，其中国家科技重大专项2项、国家自然科学基金课题4项，国家“十一五”支撑课题子课题2项。主编教材5部，主编专著2部，主译专著1部。《实用放射学》获全国优秀科技图书三等奖，《介入放射学》获卫生部高校优秀教材二等奖，《放射诊断学》获国家级精品课程。在国家期刊发表论文余篇，发表通讯作者SCI文章20余篇。荣获全国五一劳动奖章，“中国医师奖”、“全国优秀科技工作者”、“辽宁省第六届普通高等学校教学名师”、“年医院管理突出贡献奖”等光荣称号。年当选第十二届全国人大代表。
1肝脏MRI概述
我国是肝病大国。流行病学调查统计显示，我国目前仍有约万乙肝病毒携带者和近万丙肝病毒携带者[1]。在未来很长时间内，病毒性肝炎仍是我国面临的一个严重公共卫生威胁。此外，随着人民生活水平的提高，我国非酒精性脂肪肝(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)及酒精性肝病(alcoholliverdisease,ALD)的发病率逐年快速攀升，成为继病毒性肝炎之后的另一个引发肝硬化、肝癌的重要因素，严重威胁人民健康状况[2]。
与CT相比，肝脏磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)安全、无辐射，具有良好的软组织分辨率，不论是弥漫性肝病还是局灶性肝病，MRI均具有不可取代的优势。近年来，MR各种功能成像技术得到了飞速发展，如弥散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)、磁共振波谱(magneticresonancespectroscopy,MRS)、弹性成像(magneticresonanceelastography,MRE)等，参数的个性化选择、脉冲序列的变换组合及新型造影剂的使用，无不体现MRI对软组织显示的精准调节。MRI可以实现筛查、鉴别各种肝脏弥漫性及局灶性病变：定量评估肝脂肪含量、铁沉积、纤维化分期及肝硬化程度；监测肝硬化各级别的结节及检出小肝癌；鉴别各种类型的肝脏占位，对肝癌患者进行介入或其他手术治疗的评估、随访等，在肝病的诊断方面展示出空前广阔的前景。
除上述优点外，MRI的肝脏应用尚有一些不足：①扫描时间较长，病人耐受力差，不适用于病情严重的患者；②显示肝内钙化灶、结石欠佳，体内金属置入物影响诊断；③各种伪影仍是目前面临的主要问题；④技术性、依赖性强，受操作人员水平影响大；⑤钆对比剂可能引起肾纤维化[3]。
2肝脏MRI检查技术及临床应用
2.1肝脏MRI检查
肝脏MRI检查主要包括横断面及冠状面扫描，常规扫描序列主要包括T1WI结合同、反相位序列，T2WI结合脂肪抑制序列，动态增强扫描等。
2.1.1T1WI结合同、反相位序列成像
T1WI通常采用经典的自旋回波(spinecho，SE)或扰相梯度回波(gradientrecalledecho，GRE)序列，后者还可进行T1WI动态增强检查。T1WI同反相位(in-phase/out-of-phase，IP/OP)利用双回波技术[2]，单次屏气即可覆盖全肝脏范围，IP/OP图像信号分别为水脂信号相加/相减，该序列除提供T1WI信息外，还可以观察局限或弥漫的肝脂肪变性，显示过量的铁沉积；脂肪肝同相位信号高于反相位，铁沉积则表现相反。测量同反相位的信号差，可定量分析肝的脂肪含量。但当患者同时存在肝内铁沉积及轻度脂肪肝时，其对肝脏脂肪的量化评估会产生偏差。
2.1.2T2WI结合脂肪抑制序列成像
T2WI多采用快速自旋回波(fastspinecho,FSE)序列，并结合脂肪抑制，以增加对比，减少腹壁及肝周脂肪的影响。T2WI的主要优势在于凸显肝内病变，体现信号差，大多数的肝病变呈现长或稍长T2信号，尤其适用于增强时相不佳、呼吸不规律和不宜做动态增强的患者。真稳态进动快速成像序列(FIESTA,B-FFE或TrueFISP)被称为“亮血序列”，采集快，在无对比剂的情况下显示门静脉和肝静脉、囊肿和血管瘤等病变，但该序列T2对比差、容易遗漏肝脏实性病变，在近膈面及胆囊区易出现磁敏感伪影。
2.1.3动态增强扫描
动态增强肝脏MRI检查多采用2D或3D扰相GRET1WI序列，能够显示许多肝脏良、恶性病变的特征，与2D相比，3D成像没有层间隔，信噪比提高，覆盖范围更大，缺点是图像T1对比度稍差。造影剂的合理应用、合适的多期扫描时间的选择、足够的空间分辨率及图像信噪比是T1WI动态增强技术的成败关键所在。MRI动态增强是目前肝脏占位性病灶检出及定性最准确、有效的方法，具有CT难以取代的优势。
2.1.4磁共振胰胆管成像
MRCP(magneticresonancecholangiopancreatography)即磁共振胰胆管成像，利用MR水成像技术，显示肝内、外胆管和胰管形态，评估梗阻性胆管疾病。MRCP有2D或3D采集两种成像技术。2D采集在屏气下完成，空间分辨力高，但体层较厚，容易掩盖小病变；3D采集可在原始图像观察病变细节，且无需屏气，但时间长，图像受呼吸运动影响。如能同时采集2D和3D图像，可互相弥补不足。
2.2肝脏功能MRI成像
除上述反映病变形态学的技术外，功能MRI成像在肝脏同样得到了快速发展，提供与肝脏疾病病理、生理改变相关的功能信息，这里主要介绍肝脏弥散成像、弹性成像和波谱成像。
2.2.1弥散加权成像
随着单次激发平面回波技术(SE-EPI，spinechoecho-planar-imaging)的应用，抑制或减弱了生理运动伪影，DWI在肝脏的应用日益广泛。DWI可以无创检测活体组织内水分子的弥散运动状态，所测的表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)，同时包含了真实水分子和血流灌注的弥散权重。单体素不相干运动(intravoxelincoherentmotionmodel，IVIM)理论认为小b值(0-s/mm2)主要反映血流灌注信息，而当b＞s/mm2时，灌注相关的弥散权重基本忽略不计，主要反映组织内水分子的弥散运动。采用多个b值及IVIM双指数模型拟合，可分解出灌注和真实弥散各自的弥散值。此外，以水通道蛋白理论为基础的三指数模型在肝脏的应用初见端倪，极高b值(-s/mm2)的弥散值可能反映水分子的跨膜转运，即水通道蛋白分子的信息[4]。肝纤维化、肝硬化时ADC值通常低于正常人，但ADC值受多重因素影响，难以统一标准，目前尚不适合肝纤维化的分期评估。对于占位性病变，恶性病变通常表现为弥散受限，弥散图信号高于周围肝背景，ADC值低于周围肝实质及良性病变。DWI对肝细胞癌疗效的评价及肿瘤的复发、转移有良好的前景[5]。值得注意的是，良恶性病变的ADC值仍有部分重叠[6]，如肝实性良性肿物与肝细胞癌、血管瘤与坏死囊变较多的转移瘤等。划分良恶性的临界值各文献报道差异很大，这与患者人群、病灶分期及分型、b值大小等多种因素有关。因此，在诊断局灶性肝病方面，DWI可作为T2WI的有力辅助，进一步确诊仍需动态增强序列。
2.2.2弹性成像
MRE相当于机械“触诊”，通过机械波代替人手了解组织的机械特性，定量测量组织的弹性或硬度[7]。MRE需要额外的机械波发生装置，类似于喇叭或音响，产生60Hz的低频声波，再由连接装置将声波传递至肝脏，产生肝脏内质点的微小位移。肝脏MRE通常采用GRE或EPI序列。MayoClinic的Ehman教授及其团队实现了肝脏MRE技术的商业普及，首次在弹性图中用“蓝-绿-黄-红”的直观颜色变化来表示硬度的增加。MRE已通过美国FDA认证，医院及研究中心作为临床序列使用，医院。根据力学方程及波动理论，肝脏体积大、均质且体表距离近，有利于波的传播和计算，是MRE体内应用最理想的脏器。与超声瞬时弹性成像相比，MRE能反映肝脏的全貌，无需选择声窗，且不受肥胖、单纯脂肪肝、腹水、肋间隙过窄及测量范围有限等因素的干扰。MRE对各期肝纤维化分级的准确性均可达90%，是目前最有前景的无创性肝纤维化定量方法[8]。文献认为MRE鉴别良、恶性肿瘤的临界值可设在5.0kPa[9]，原发性肝细胞癌、胆管癌及肝转移瘤的弹性值均大于5.0kPa，而良性病变如血管瘤、局灶结节增生、肝腺瘤的弹性值等同或略高于正常肝脏，但不超过5.0kPa，尚有待进一步论证。EPIMRE可在短时间内实现全肝范围扫描，解决了既往肝脏GRE只扫描最大层面的抽样误差；EPI对波的计算方向明显多于GRE，并采用三维后处理，肝弹性值的估算更加客观全面，对肝肿瘤的定位、边界及肝深部的显示均优于GRE。EPIMRE数据量庞大、后处理繁复，其推广、应用价值有待考证。
2.2.3波谱成像
MRS应用于人体肝脏波谱分析的元素主要为1H和31P，在体31P-MRS能提供有关细胞结构和能量代谢方面的信息，曾被应用于慢性肝病的评价以及肝脏肿瘤的诊断中，然而其分辨率较低、采集时间长以及信号可重复性差，已逐步淡出大众视线。1H-MRS主要应用于脂肪肝的定量研究，亦见活体肝细胞凋亡代谢[10]、肝纤维化、肝脏肿瘤的诊断及介入治疗评价等方面的报道。1H-MRS能直接显示脂肪酸分子内不同种类质子的信号强度，是目前公认的无创性定量诊断脂肪肝最准确的影像学检查，在一定程度上可取代金标准病理检查[11]。1H-MRS存在一定的局限性，选择的体素体积有限，谱线不够直观，数据后处理相对复杂，限制了它的临床推广。
2.2.4其他肝脂肪定量新技术
除MRS外，化学位移成像(chemicalshiftimaging,CSI)是应用最广泛的定量测量肝脂肪含量的MRI方法。T1WI双回波序列由于T1和T2*信号的衰减，往往过低的估计了肝脂肪含量。采用小翻转角可校正T1信号衰减，而采用三回波或多回波取代双回波，可校正T2*信号衰减。基于三点DIXON法的迭代最小二乘法非对称采集水脂分离序列IDEAL[12,13](iterativede陈立华高血压性脑干出血的手术治疗常见病自测常见症状辨病之咳嗽
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