徐医院
食管胃静脉曲张（GOV）是肝硬化门静脉高压患者常见并发症，约见于50%的肝硬化患者。食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）具有病情凶险、病死率高的特点，临床处理较为棘手。为规范GOV和EVB的防治，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会于年颁布了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，提供了许多新的推荐意见。在第六次病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议上，医院徐小元教授对该指南进行了解读，并特别撰文，提醒大家重视EVB的预防。
一级预防EVB一级预防的目的是预防GOV的形成、进展，防止中-重度GOV发生首次出血，提高生存率。静脉曲张程度、红色征、Child-Pugh分级是GOV患者发生首次出血的危险因素，一些无创性指标（如血小板计数）也可用于EVB的预测。一级预防的措施主要根据静脉曲张的程度选择，同时也应兼顾其他危险因素。肝静脉压力度（HVPG）是预测GOV患者发生出血、死亡的独立危险因素，同时也可用于监测干预措施的效果，但其不足是具有创伤性，国内尚未广泛开展。一级预防的措施主要包括药物治疗、内镜治疗等。
非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）作用于β受体，可起到降低心率、减少心输出量、收缩内脏血管的作用，使门静脉血流减少，从而降低门静脉压力。NSBBs包括普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛等，其中卡维地洛同时具有阻断α1受体的作用，可降低肝血管阻力，从多个方面进一步降低门静脉压力。
其他药物如硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、螺内酯等，均不推荐用于一级预防。
内镜下硬化剂治疗（EIS），由于一些随机对照试验的失败，该方法被排除在一级预防措施之外。
其他如NSBBs联合内镜下套扎治疗（EVL）的预防效果并不优于单用NSBBs或EVL，且不良事件发生率增加；门-体分、断流手术和TIPS可显著降低门静脉压力，但肝性脑病发生率明显升高，病死率增加，因此以上措施均不适用于一级预防。
无食管静脉曲张
无静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）治疗无明显益处。而NSBBs组增加了不良事件的发生率。
轻度食管静脉曲张
轻度食管静脉曲张者无需进行内镜下治疗，是否行药物治疗也存在争议。由于NSBBs具有降低HVPG的作用，因此在出血风险较大的患者中，目前仍推荐使用NSBBs。
中、重度食管静脉曲张
对于出血风险较大（Child-PughB/C级或红色征阳性）的中、重度食管静脉曲张患者，可选择NSBBs或EVL作为预防措施；对于出血风险不大者，首选NSBBs，存在禁忌证、不耐受或依从性差的患者可选择EVL。
二级预防EVB二级预防的目的是防止已发生过出血的患者再次发生出血，降低再出血率和病死率。二级预防启动前应常规完善增强CT或MRI检查及门静脉系统血管重建，了解肝脏血管及侧支循环情况。食管静脉曲张再出血的危险因素包括Child-PughC级，重度静脉曲张，红色征阳性、门静脉血栓等。二级预防的措施包括药物治疗、内镜治疗、手术治疗、介入治疗等。
药物治疗
药物治疗可作为首选。二级预防药物治疗的核心仍为NSBBs。卡维地洛也可明显降低HVPG，但目前用于二级预防的证据较少。
内镜治疗
二级预防的内镜治疗措施主要包括EVL、EIS和组织胶注射，其目的是使曲张的静脉消失或基本消失，从而降低再出血率和病死率。内镜治疗与药物治疗相比，再出血率相似，EIS、EVL、组织胶注射单一或联合治疗均可，何时选择何种治疗方法需参照静脉曲张的位置、直径和危险因素。
药物联合内镜治疗
药物联合内镜治疗可作为二级预防的标准方法。在EVL的基础上增加药物治疗（NSBBs联合ISMN）可进一步降低再出血率，并有进一步降低病死率的趋势，而在药物治疗基础上增加EVL治疗则未见更多益处，这可能与EVL术后并发局部溃疡有关，NSBBs联合ISMN可能是替代EVL治疗的一种有效方法。
经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
TIPS目前仍是药物或内镜治疗失败、反复发生再出血患者的备选方案，尤其是对于Child-PughA/B级的患者。
外科手术
外科手术可用于药物或内镜治疗失败、且无条件行TIPS的情况，尤其是Child-PughA/B级和年龄小于60岁者。门体分-断流手术可显著降低再出血风险，但同时也增加肝性脑病的发生率。是否行手术治疗、选择何种手术方式，医院的条件和医生团队的经验决定。肝移植是治疗终末期肝病的最有效措施，由于肝源不足、技术要求高等原因，其应用受到一定限制，ChildPughC级患者可优先进入肝移植等待名单。
胃静脉曲张的一级预防和二级预防胃静脉曲张主要包括与食管静脉曲张相延伸的胃静脉曲张（Leg型）和孤立性胃静脉曲张（Lg型），有关其一级预防和二级预防的研究较少，前者的预防措施同食管静脉曲张，后者则主要选择组织胶注射治疗，组织胶注射治疗组的出血率和病死率均显著低于NSBBs治疗组。
原发疾病的治疗不论一级预防还是二级与预防，都应针对原发疾病进行相应治疗，如乙型肝炎肝硬化患者应抗病毒治疗，酒精性肝硬化患者应戒酒等。部分中药可对肝纤维化起到辅助治疗，如扶正化瘀胶囊等可抑制肝星状细胞活性，从而延缓肝纤维化进程，降低门静脉压力，其预防EVB发生首次出血和再出血的作用已在一项随机对照试验中得到证实。
（参考文献略）
（来源：《国际肝病》编辑部）
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