医院徐小元教授访谈
编者按：我国是肝炎大国，HBV、HCV感染者占绝大多数。目前，随着对慢性乙型肝炎治疗目标的再认识，以及丙型肝炎直接作用抗病毒药物（DAA）小分子药物在我国有望上市，干扰素在我国乙型肝炎和丙型肝炎治疗中的仍居重要地位。为此，本刊特邀请医院徐小元教授进行独家访谈，现将内容整理成文，以飨读者。
干扰素在病毒性肝炎治疗中的地位
首先对于丙型肝炎，虽然DAA，即小分子化合物已经上市，但是到目前为止在国内还不能获得。在年更新的《丙型肝炎防治指南》中，专家一致认为干扰素联合利巴韦林仍是目前治疗丙型肝炎的主流方法。对于乙型肝炎而言，国内和国际上主要应用的是核苷（酸）类药物（NA）。由于NA的治疗机制主要是抑制而非清除病毒，所以NA对于HBVDNA的转阴来说是非常好的方法。年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出，对于部分合适的慢性乙型肝炎患者应尽可能追求“临床治愈”的目标，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改变。由于干扰素具有调节免疫和溶解cccDNA的作用，因此相比单用NA而言，联用干扰素治疗对于实现“临床治愈”，即清除HBsAg的作用更强。另外，干扰素联合NA，可以减少NA的耐药发生，提高现有NA使用者的疗效。总体而言，干扰素治疗乙型肝炎还是有很大的空间。
目前国内治疗丙型肝炎的难点
1.治疗缺乏规范。对于丙型肝炎的治疗来说，目前国内存在的主要问题是缺乏规范的治疗。虽然小分子化合物在国内还没有上市，但是已经有部分患者可以通过不同的途径从市面上买到，同时有一些医生也已经有了相关的使用经验。在这种情况下，临床上应加强药物应用的规范化，最新版《慢性丙型肝炎防治指南》对于DAA的治疗给予了推荐意见。
2.DAA疗效不一。DAA应用仍存在一些问题和难点，例如单用小分子化合物可能只对丙型肝炎基因2型有比较好的效果，对于基因3型需要更长的疗程。以现在市场上可以买到的索磷布韦（sofosbuvir）为例，联合利巴韦林治疗基因2型的丙型肝炎只需要12周的疗程，但是对于基因3型，疗程需要延长到24周。
3.出现DAA耐药。对于基因1型、4型和6型来说，索磷布韦单药治疗效果是远远不够的，需要联合达拉他韦（daclatasvir）或者西美瑞韦（simeprevir）等用药。当然，在这些药物联合使用的时候加上利巴韦林效果会更好一点。联合用药的主要原因是预防耐药的发生，例如对于基因1型的丙型肝炎，单用索磷布韦可能会导致耐药位点的出现。虽然到目前为止还没有发现耐药位点，但是这种用法可能会使病毒对药物产生耐药，一旦出现对索磷布韦或其他小分子耐药，再进行联合治疗的效果就会不理想，这是今后丙型肝炎治疗的潜在问题，会对治疗的疗效和治愈率产生很大的影响。
病毒性肝炎的抗纤维化治疗策略
对于丙型肝炎而言，一般分为两种情况。一种是接受利巴韦林联合干扰素方案治疗的患者，以前我国大部分患者都是应用这种方法。由于治疗的疗程长达48周，在抗病毒治疗的同时，可以看到患者肝脏功能和纤维化都会有明显的好转。当病毒清除以后，基本上也达到了生物化学和病毒学的应答，在这个时候如果没有明显的肝纤维化现象或者相关指标的异常，一般不需要进行单纯的抗纤维化治疗。另一种是接受小分子化合物方案治疗的患者。目前的治疗疗程只有12周，随着研究的进展还有可能缩减到8周甚至3周。到目前为止初步的研究发现，小分子化合物治疗使病毒清除以后，肝脏的纤维化并不能完全恢复。换言之，虽然病毒不存在了，但是肝纤维化未明显改善。
对于乙型肝炎而言，NA或者NA联合干扰素的抗病毒时间比较长（通常为3～5年）。如果病毒抑制好，没有肝硬化或者肝纤维化的进展，可以暂时不用抗肝纤维化或抗炎保肝类的药物。
专家简介
徐小元教授、主任医生，博士和博士后导师、北京大学医学部传染病学系主任、医院感染疾病科副主任；中华医学会肝病学分会候任主委、肝病学分会肝纤维化学组副组长、中华医学会传染病分会艾滋病学组副组长、北京市肝病学分会副主委、北京红丝带之家常务理事、《中华肝脏病杂志》等杂志副主编或编委、北京大学医学部临床医学专业教学委员会委员、传染病专业组组长。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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