消化科
用药系列
讲师：郑培奋
医院消化科主任
大家好，我是医院消化内科的主任，郑培奋。这一讲，我们将讲讲脂肪肝的药物治疗及注意事项。
1
临床表现及概念变化
脂肪肝是以肝细胞脂肪过度贮存和脂肪变性为特征的临床病理综合征。临床上，根据有无长期过量饮酒分为非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝。
年，非酒精性脂肪肝更名为代谢相关性脂肪性肝病。非酒精性脂肪肝起病隐匿，发病缓慢，少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹痛等症状；而大多数却是没有临床症状的，肝功能正常或仅轻度异常，多数于体检时或因其它疾病作B超检查时偶然发现。
非酒精性脂肪肝不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征、２型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病密切相关，这也是为什么现在的疾病名称改为代谢相关性脂肪性肝病的原因。那么我们还是沿用原来大家熟悉的说法。
2
非酒精性脂肪肝的治疗
非酒精性脂肪肝是肥胖和代谢综合征累及肝脏的表现，大多数患者肝组织学改变处于单纯性脂肪肝阶段，单纯性脂肪肝无需用药，主要治疗方法应该是去除病因和诱因，调整饮食方案，纠正营养失衡，坚持锻炼和保持理想体重，维持正常血脂和血糖水平，克服不良嗜好。
只有当上述努力均不奏效时，才可适当选择保肝、抗炎、降脂等药物治疗。
2.1
保肝药
脂肪性肝炎必须用药，一旦出现有转氨酶升高或病理检查表明肝组织有炎症，那就是升级为脂肪性肝炎了，必须选用保肝药。
我们在第九章的时候，就已经把护肝药详细地说了。在我们国家广泛应用的水飞蓟素、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二胺、还原型谷胱甘肽、Ｓ－腺苷甲硫氨酸、熊去氧胆酸等等。
根据肝损伤类型、程度以及药物效能和价格选择１种保肝药物，疗程需要１年以上。对于血清ALT高于正常值上限的患者，口服某种保肝药物６个月，如果血清转氨酶仍无明显下降，则可改用其他保肝药物。
2.2
降脂药
我们要强调降脂治疗应该要个体化。脂肪肝患者是否要用降脂药一直有很多争议，因为虽然多数降脂药物能促进脂质运输和代谢，但若应用不当，会引起肝功能损害。经积极治疗原发病和控制饮食、增加运动3～6个月后，总胆固醇(TC)6.46mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.16mmol/L，或甘油三酯(TG)2.26mmol/L者，可应用降脂药。血脂不高者，可以不用降脂药。
脂肪肝患者可根据血脂情况，分别选用以降甘油三酯为主的贝特类或以降胆固醇为主的他汀类药物，并定期监测肝功能和血脂，如无效或出现肝功能损害加重，应及时停用。
2.3
减肥药
针对代谢综合症的药物治疗，这一点对于非酒精性脂肪肝的患者，你也应该考虑进去，对于3-6个月生活方式干预未能有效减肥和控制代谢危险因素的患者，可以应用１种或多种药物治疗肥胖症、高血压病、糖尿病、血脂紊乱、痛风等疾病，目前这些药物对患者并存的非酒精性脂肪肝，特别是肝纤维化都无肯定的治疗效果。
BＭI≥30的成人和BＭI≥27伴有高血压病、糖尿病、血脂紊乱等合并症的成人可以考虑应用可选用中枢食欲抑制剂或胃肠道脂肪酶抑制剂等药物减肥，但是这个，必须在专业营养师的指导下来应用，这些减肥药可以选择的是奥利司他，但是一定要警惕减肥药所引起的不良反应，减肥速度也不能过快。若每周体重下降超过1.5公斤，可能会加剧肝脏炎症和纤维化，甚至使肝功能恶化。
2.3
改善胰岛素低抗药
酌情选用改善胰岛素抵抗药物,如胰岛素增敏剂通常用于2型糖尿病的患者，脂肪肝患者如有糖耐量异常或肥胖，可适当选用胰岛素增敏剂(如二甲双胍等)，以改善胰岛素抵抗，进而减轻肝内脂肪沉积。
临床医生需要认真学习和理性思考，结合自己的临床经验和患者的具体情况，合理诊疗和科学管理好非酒精性脂肪肝患者。我国非酒精性脂肪肝的有效防治任重而道远，医院多学科联合诊疗与基层医疗机构紧密合作，有可能成为中国非酒精性脂肪肝防治和管理模式。
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