治疗间质性肺炎的药物为何能使肺癌病灶大幅缩小？
临床上你是否会遇到这样的情况：患者确诊为原发性肺癌并伴特发性肺纤维化（IPF），考虑到患者高龄以及化疗后会引起间质性肺炎加重等因素只进行了支持治疗而未作任何抗癌治疗，但是面对癌症时的如此无奈之举后竟出现了“意外之效”：患者肺部肿瘤病灶出现了明显的缩小，IPF停止进展。难道这是支持治疗的双重治疗价值？看似偶然但这背后是不是有什么不为人知的奥秘呢？近期，ThoracCancer发表了一例“特发性肺纤维化患者非小细胞肺癌（NSCLC）对尼达尼布（nintedanib）治疗显著反应”的病例[1]，今天“病例小课堂”带你一探究竟！患者基本情况
男，80岁，因“胸片怀疑间质性肺炎”入院。现病史：患者于年3月在常规胸片检查提示“间质性肺病”，实验室检查示KL-6（U/mL）和表面活性蛋白D（ng/mL）水平较高，蛋白酶3-抗中性粒细胞胞质抗体（PR3-ANCA）呈轻度阳性，高度怀疑肺泡损伤及间质性肺炎转入呼吸内科。患者未诉特殊不适。既往史：2型糖尿病6年，口服药物控制血糖。个人史：吸烟30年（20-55岁，1.5包/天）。无接触石棉或养鸟史，无间质肺家族史。否认新药物治疗史、结缔组织病史。入院查体：无特殊。辅助检查
血常规：白细胞/ml；中性粒细胞（Neu）46.6%、淋巴细胞（Lym）40.4%；红细胞4.64×/μL；血红蛋白14.9g/dL；血小板15.5×/μL。血生化：谷丙转氨酶（ALT）7U/L、谷草转氨酶（AST）15U/L、白蛋白3.74g/dL、肌酐0.79mg/dL；Ⅱ型肺泡细胞表面抗原抗原（KL-65）83U/mL；表面活性蛋白D（SP-D）ng/mL。免疫学检查：抗核抗体（ANA）×80；蛋白酶3特异性抗中性粒细胞胞质抗体（PR3-ANCA）5.8U/mL。影像学检查：胸部高分辨率CT（HRCT）检查显示，双侧上叶气肿改变、双侧下叶蜂窝状和网状混浊存在，提示间质性肺炎（UIP），临床提示IPF。左下肺叶邻近有一个小结节性病变，大小为11.94mm×11.28mm×8.87mm，考虑是炎症改变（如图1a）。图1
▌初步诊断：IPF（临床诊断）；
肺炎；
2型糖尿病。
▌处理意见：紧密观察并定期随访。▌随访记录：年4月，在7个月后的随访中，肺功能检查提示预计用力肺活量（FVC）3.45L（.1%）和一秒用力呼气容积（FEV1）2.81L（.0%），均正常；但是发现预测肺一氧化碳扩散能力（%DLCO）8.95mL/min/mmHg（60.6%）和6分钟步行试验血氧饱和度降低（SpO%-84%）。图2
另一方面，左下叶结节大小从发现时的11.94mm×11.28mm×8.87mm增加到30.90mm×26.04mm×21.38mm。PET/CT显示最大的肺肿瘤具有14.6的高摄取值（SUV），同时左肺结节和纵隔淋巴结也有同样高摄取值（如图3c、g、k）。临床高度怀疑原发性肺癌或肉芽肿性血管炎。经CT引导下的穿刺活检病理结果显示为非小细胞肺癌，支持肺鳞癌。图3
▌最终诊断：IPF（临床诊断）；
原发性肺鳞癌，伴胸膜播散和纵隔淋巴结转移；
2型糖尿病。
病例思考
IPF是一种慢性进行性肺纤维化，是肺部疾病和肺癌发展的危险因素。IPF患者的肺癌患病率为2.7%–48%。当IPF与肺癌同时出现时该如何治疗？
▌治疗建议：医生建议将抗癌药治疗作为选择之一，但是患者及其家人拒绝了。此外，由于患者年龄较大，化疗加重IPF的风险较高，因此仅仅选择支持治疗。▌诊疗经过：年7月（3个月后）为了减少肺功能下降并降低IPF急性加重的风险，医生将口服尼达尼布以mg、每天2次的剂量开始使用，并从年2月起，将尼达尼布的剂量调至mg、每天2次。病例思考
尼达尼布是一种可同时阻断成纤维细胞生长因子受体、血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体传导通路的酪氨酸激酶抑制剂，已被报道可以减缓肺功能的下降和急性恶化的发生率，然而尼达尼布对IPF患者的肺癌的影响尚不清楚。尼达尼布对肺癌是否隐藏着“意外之效”？是否具有双重治疗价值？果然，在增加剂量的前一个月，经过尼达尼布治疗7个月后，年1月常规复查胸部CT时显示原发肿瘤病灶大小为19.87mm×19.28mm×15.43mm，惊喜地发现肺癌病灶在无特殊抗肿瘤治疗的情况下有明显的缩小，并胸膜播散，纵隔淋巴结转移均可见消退（如图4d、h、l）。图4
在获得这次“意外之效”后，年2月起医生更坚决的将尼达尼布的剂量调至mg、每天2次。尼达尼布使得肺癌缩小，肺影和肺功能保持稳定。总结：IPF患者的预后受到肺癌的不良影响。在IPF患者中，尼达尼布有助于减少肺功能下降并减少急性加重的可能性。在一些临床前研究中，已经报道了在晚期非小细胞肺癌病例中化疗加尼达尼布与安慰剂的比较。然而，这些临床研究并没有评估尼达尼布治疗非小细胞肺癌并发IPF的疗效。在本例中，患者的主要症状是与IPF相关的劳力性呼吸困难。没有与肺癌相关的症状。治疗方法的选择上特别是对于老年患者，化疗往往很困难；此外，由于化疗的风险，最终选择了支持治疗，并开始使用尼达尼布治疗IPF，经过治疗后原发肿瘤，胸膜播散和纵隔淋巴结转移消退，IPF部分缓解。最后，本病例遇到的肺癌合并IPF的患者对尼达尼布反应良好，提示了尼达尼布单药治疗抑制肺癌并发IPF的可能性。在未来进一步的研究中需要探究有助于为合并有IPF的肺癌患者选择适当的个体化治疗的预测因素，并需要更多的研究来确定治疗IPF合并肺癌的有效方法。参考文献：[1]YoshiroKai,etal.Remarkableresponseofnon-smallcelllungcancertonintedanibtreatmentinapatientwithidiopathicpulmonaryfibrosis.ThoracCancer.Mar20.doi:10./-..本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：排尔哈提
本文审核：徐医院肿瘤内科
责任编辑：Sharon
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